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‘18.12월1일부터 단체실손의료보험과 개인실손의료보험간 연계제도가 시행됩니다.

담당부서: 보험과   

등록자: 권기순 사무관

전화번호: 02-2100-2963

첨부파일: (2)         

 

① [ 단체실손 → 개인실손 전환 ] 단체실손에 가입되어 있는 소비자가 퇴직 등으로

 단체실손 종료시 개인실손으로 전환

 

 5년 이상 단체실손 가입시, 동일한 보장의 개인실손으로 전환

 

 5년간 보험금 200만원 이하 수령 & 10대 질병* 이력 없음 無심사

 

* 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(HIV 보균)

 

② [ 개인실손 중지 및 재개 ] 개인실손 가입자가 단체실손 가입시 기존에 가입한 개인실손의

 보험료 납입 및 보장을 중지하고, 향후 단체실손 종료시 중지했던 개인실손을 재개

 

 개인실손 가입 후 1년 이상 유지시 보험료 납입과 보장 중지 가능

 

 

 단체실손 종료시 無심사*로 재개시점에 판매하는 개인실손으로 재개

 

* 보장종목, 보장금액 등 보장내용은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용

 

추진배경 및 진행경과

 

(추진배경) 실손보험개인실손, 단체실손 등이 출시되어 있으나 상품간 연계제도부재

 

이에 따라 의료비 보장꼭 필요한 은퇴 후보장공백발생하는 등 실손 보장사각지대발생

 

퇴직 후 보장의 단절 해소를 위해 단체실손과 개인실손중복가입하는 경우 불필요한 보험료 이중부담발생

 

(진행경과) 정부는 소비자가 중단없는 실손의료보험 보장을 받을 수 있도록 ‘실손의료보험 연계제도 방안’을 발표(‘18.3월)

 

금융위, 금감원, 신용정보원, 생·손보협회 및 보험업계로 구성된 T/F를 통해 연계제도 세부방안 마련시스템 구축 등을 추진(4~11월)

 

‘18.12월부터 실손보험 연계제도 시행될 수 있도록 보험업감독규정보험업감독업무시행세칙개정(’18.11월 완료)

 

【참고 : 실손보험의 구분】

 

 

개인실손:건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 실손보험으로 통상적으로 가입하는 실손보험

 

단체실손:직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체가입하는 상품으로 단체소속된 기간 동안보장

 

노후실손:건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담다소 높지만 보험료저렴한 상품

 

유병력자실손:가입심사완화되어 경증 만성질환자가입가능한 실손으로 실손가입문호확대상품

 

실손보험 연계제도 주요내용

 

1. 퇴직시, 보장공백 해소를 위해 단체실손 → 개인실손 전환

 

(개요) 단체실손에 5년이상 가입한 임·직원이 퇴직 등으로 단체실손 종료시 1개월 이내 개인실손으로 전환

 

직전 5년간 단체실손에서 보험금*200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력없는 경우 無심사 전환

 

* 단체실손에서 수령한 보험금과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액 포함

 

 

< 개인실손 전환제도 >

 

 

 

 

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(전환대상) 전환신청 직전 5년간 단체실손에 가입되어 있는 회사 임·직원개인실손 가입연령해당하는 자

 

입사와 퇴사가 빈번한 현실을 고려하여 단체실손 미가입 기간1회당 1개월, 누적하여 3개월 이내인 경우에는 단체실손 계속 가입한 것으로 인정*

 

* 해외지사 파견 및 해외발령 등으로 단체실손 가입기간이 단절된 경우해당기간은 단체실손에 가입한 것으로 인정(관련 증빙서류 필요)

 

통상적인 직장인의 은퇴 연령 등을 고려하여 최소 65세까지 개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대(기존 방안은 60세)

 

(전환신청) 단체실손 종료(퇴직 등) 후 1개월 이내직전 단체보험 가입된 보험회사전환 신청*

 

* 개인실손 전환 후 증권을 받은 날로부터 15일 이내 철회 가능

 

퇴직 직전에도 전환 신청 가능하나, 신청자퇴직 예정자임을 증빙할 수 있는 관련서류보험회사제출할 필요

 

여러 보험회사단체실손의 보장종목(상해입원, 질병입원 등)나누어 인수한 경우, 소비자는 해당 보험회사 중 원하는 보험회사*로 전환을 신청

 

* 전환신청을 받은 보험회사에서 단체보험에서 가입된 보장종목을 그대로 전환

 

(전환심사) 직전 5년간 단체실손 보험금 200만원 이하로 수령*하고, 10대 질병 치료이력 없는 경우 → 無심사 전환

 

* 보험사고가 발생하였지만 보험금을 청구하지 않은 금액도 합산하여 적용

 

무심사 요건에 해당하지 않는 경우 신규가입과 동일하게 심사 거쳐서 개인실손가입

 

소비자 무심사 요건*에 대한 사항보험회사사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우 보장 등이 제한

 

* 무심사 전환 요건에 해당하는 경우 보험회사는 계약자의 치료이력 등 건강상태와 관계없이 단체실손에서 개인실손으로 무심사 전환

 

(전환상품) 전환시점 해당 보험회사 판매중개인실손으로 전환되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금 등의 세부 가입조건 전환 직전 단체실손 동일 또는 가장 유사*하게 적용

 

* 보험회사가 단체실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하고 있지 않은 경우 별도 인수심사 없이 가장 유사한 조건으로 전환

 

소비자보장종목 추가, 보장금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사 인수심사를 거쳐 보장확대 여부 결정

【전환상품 예시】 직전 5년간 단체실손 가입내역

 

 

 

 

 

 

→ ‘19년 전환신청시 직전(’18년) 보장종목상해입원·통원, 질병입원·통원보장하는 개인실손으로 전환 가능

 

‘14.10.16 이후 단체·개인실손 중복 해소를 위한 단체실손 보장 변경제도*(실손형정액형보장)에 따라 정액형을 선택한 단체보험 가입자도 개인실손으로 전환 가능하도록 확대 추진 → 전환제도의 실효성 극대화

 

* 보험회사가 단체보험을 ‘실손형’과 ‘정액형’으로 이원화하여, 개인실손에 이미 가입한 단체보험 가입자는 ‘실손형’과 ‘정액형’ 중 선택 가입 가능

 

(대상) 개인실손 가입자 ‘14.10.16. 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하여 가입(전환), 기존에 가입한 개인실손해지한 경우

 

(적용) 단체실손 보장 변경제도 시행에 따라 단체보험 정액형으로 가입한 기간단체실손 가입기간으로 인정

 

다만, 전환 직전에는 실손형으로 가입*되어 있어야 하며, 무심사 판단시 실손형정액형에서 수령한 보험금**모두 포함

 

* 정액형 가입자가 ‘18.12.1.부터 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는 정액형에서 실손형으로 변경할 수 없는 점을 고려하여 전환 직전 상품이 정액형이더라도 개인실손으로 전환 가능

 

** 보험사고는 발생하였지만 청구하지 않은 금액을 포함하며, 보험금 200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력이 없는 경우 무심사

 

소비자정액형 가입내역, 보험금 수령 내역 등 관련 증빙자료보험회사제출할 필요

2. 보험료 이중부담 해소를 위해 기존 개인실손 중지 후, 필요시 재개

 

(개 요) 개인실손 가입자가 취직 등으로 단체실손 중복으로 가입한 경우 보험료 이중부담을 해소하기 위해 개인실손보험료 납입보장 중지

 

ㅇ 향후 퇴직 등으로 단체실손 종료시 旣 중지했던 개인실손을 재개하여 실손보험 보장연속성 확보

 

 

< 개인실손 중지·재개 >

 

 

 

 

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개인실손 중지

 

(대상) 개인실손 가입 후 1년 이상 유지하고 단체실손중복하여 가입되어 있는 자

 

(운영) 단체 및 개인실손의 보장이 중복되는 보장종목(상해입원, 질병입원 등)중지 가능

 

개인실손단체실손상품구조 차이 중복되는 보장종목일치하지 않는 경우 소비자동의를 얻어 중지 가능*

 

* (예시) 개인 종합(상해+질병)입원+단체 상해입원 → 개인 종합입원 전체 중지

 

ㅇ 소비자는 개인실손 중지관련 확인서수령 후 15일 이내 개인실손 중지 철회 가능

 

개인실손 재개

 

(운영) 퇴직 등 단체실손 종료 후 1개월 이내*에 기존에 중지했던 개인실손의 재개해당 보험회사에 신청“無심사” 재개

 

* 소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손을 재개하는 도덕적 해이 방지하기 위하여 신청기한을 설정

 

이직으로 인한 여러 차례 단체실손 가입·종료발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 개인실손중지와 재개가 가능

 

ㅇ 다만, 단체·개인실손 모두 미가입된 기간1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우 회사인수지침따라 재개거절될 수 있음

 

특약으로 부가 개인실손 중지 경우, 가입자 주계약해지하면 중지된 개인실손같이 해지되므로 재개 곤란

 

(재개상품) 기존 중지된 상품아닌 재개시점 보험회사 판매 또는 보유*중인 개인실손 상품으로 보장이 재개

 

* 보험회사가 개인실손을 판매중지하는 경우 판매중지 직전의 개인실손 상품을 보유하며 해당 보유상품으로 재개

 

재개시점에 보험회사가 판매하고 있는 상품으로 재개하되 보장종목, 부담보 등 세부조건 중지 전 개인실손 동일*하게 적용

 

* 보험회사는 개인실손 재개를 위해 중지 전 개인실손의 계약정보를 보유

 

소비자보장종목 추가, 보험가입금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사 인수심사를 거쳐 보장확대 여부가 결정

 

소비자 안내 강화 방안

 

보험회사단체보험 계약자에게 실손 연계제도 관련 설명자료 제공하여 소속 임·직원에게 공유될 수 있도록 안내

 

ㅇ 또한 단체보험 계약 체결시 필요한 경우 보험회사가 해당 단체의 임·직원을 대상으로 연계제도에 대해 설명하는 자리를 마련하는 등 소비자에 대한 안내강화

 

 

실손보험 연계 신청방법

 

단체 및 개인실손취급하는 보험회사(14개 손보사, 17개 생보사)개인실손 전환 및 중지 신청 가능

 

ㅇ 단체실손의 개인실손 전환 등 연계제도 이용을 원하는 소비자 해당 보험회사* 방문, 담당 설계사 등을 통해 신청

 

* ① “단체 → 개인실손 전환” : 단체보험이 가입되어 있는 보험회사② “개인실손 중지 및 재개” : 개인실손이 가입되어 있는 보험회사

 

단체·개인실손간 연계제도의 경우에는 보장종목 중지, 변경 보장범위밀접하게 관련되어 있어 소비자에게 연계제도 관련 설명충실히 이행할 수 있는 대면채널 위주운영

 

 

향후 계획

 

□ ‘18.12월*부터 개인실손 전환 및 중지 등 실손 연계제도 시행

 

* 12.1.이 토요일인 관계로 실손 연계제도 신청은 12.3.(월)부터 가능

 

착한실손(‘17.4월 이후) 이전가입 실손계약자착한실손으로 쉽게 전환할 수 있는 방안을 확대*예정

 

* 현재에도 착한실손으로 전환 가능하나, 만기 연장(80세 → 100세) 등 보장범위 확대 시에는 전환이 곤란

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