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보험권의 손해사정 관행이 개선됩니다.

담당부서: 보험과   

등록자: 변경홍 사무관

전화번호: 02-2100-2945

첨부파일: (2)         

 

① 손해사정업무 위탁 기준 신설

 

 손해사정업체의 전문인력 보유현황, 개인정보보호 인프라 구축현황 민원처리 현황 손해사정 역량을 측정할 수 있는 객관적 지표 중심으로 보험회사의 손해사정업무 위탁 기준 신설

 

 험회사의 위탁수수료 지급시 보험금 삭감 실적성과평가에 반영하는손해사정의 공정성을 훼손할 수 있는 내용은 일체 반영 금지

 

② 소비자의 손해사정사 직접 선임권 강화

 

 비자의 손해사정사 직접 선임권(비용은 보험회사가 부담)충분히 보장 수 있도록 보험회사의 합리적인 동의 기준 마련 (내부통제 기준)

 

* 보험회사의 동의가 있을 경우 소비자는 “보험회사의 비용”으로 손해사정사 선임 가능

 

 시범적으로 손보험(단독)의 경우에는 보험회사의 동의기준대폭 완화하여비자의 손해사정사 선임권을 충분히 보장할 계획* (→ 향후 확대 검토)

 

* 공정한 업무를 수행하는데 지장이 없고 합리적인 위탁계약 조건에 부합하는 경우 보험회사는 소비자의 선임권에 원칙적으로 동의

 

 보험회사가 소비자의 손해사정사 선임의사에 동의할 수 없는 경우에는 비자에게 해당사유를 반드시 설명하도록 보험회사에 의무를 부과

 

손해사정사 정보를 소비자에게 통합 제공 : 손해사정사 공시 실시(시범)

 

④ 손해사정사 역량 강화 : 보수교육 강화 및 매뉴얼 마련 등

 

추진배경

 

해사정 제도객관적이고 공정한 손해사실 확인 및 해액 산을 통해 적정한 보험금이

 지급되도록 하기 위한 취지

 

ㅇ 보험회사는 보험금 지급서류 심사만으로 신속하게 지급하는 경우를 제외하고는

 손해사정을 수행하여야 하며,

 

객관적인 손해사정이 수행될 수 있도록 전문 손해사정사*를 직접 고용하거나 외부 손해사정업체**

 위탁하여 손해사정을 담당하도록 규정 (보험업법 §185)

 

* 감원(보험개발원)이 주관하는 전문시험에 합격하여 실무수습을 마친 후 금감원에 등록한 자

** 손해사정업을 독립적으로 영위하기 위해 자격요건을 갖추고 금감원에 등록한 업체

 

< 보험회사의 보험금 지급 절차 >

보험금

청구서류 접수

 

 

서류심사

 

 

손해사정

(고용/위탁 손해사정사)

 

 

보험금 지급심사

 

 

보험금 지급

 

 

 

 

 

 

(3영업일內 신속 지급)

 

□ 다만, 최근 보험회사의 손해사정 관행보험금 지급거절·삭감 수단으로 변질되고 있다는

 지적이 제기 (언론, 국회 등)

 

험권역 민원 중 손해사정과 직접 연관보험금 산정 및 지급 관련 민원*가장 많은 비중

 차지하며 지속 증가

 

* 보험금 산정·지급 민원건수(비중) : ‘16년 16,898건(34.8%) → ’17년 17,033건(35.7%)

 

손해사정사 및 손해사정업체의 수* 증가하고 있으나, 한정된 수요**로 인해

 손해사정업체경쟁이 과열되는 모습

 

* 등록업체 : 1,056개(‘16.12월) → 1,155개(‘17.12월) → 1,223개(‘18.8월말)

** 위탁건(생·손보 각 대형 4개사) : 443만(‘16년) → 439만(’17년) → 297만(‘18.8월말)

 

충분한 손해사정인력 확보 및 교육을 통해 경쟁력을 강화기보다 출혈경쟁 및 불법행위 등으로

 소비자 피해도 야기

 

□ 이에 ‘18.1월부터 관계기관간 T/F* 논의를 거쳐 공정한 손해사정 질서 확립을 위한 제도

 개선 방안을 논의

 

* 금융위, 금감원, 생·손보협회, 손해사정사회, 보험연구원, 보험업계 등

 

현황 및 문제점

 

1.보험회사 손해사정 위탁의 공정성 문제

 

□ 보험회사는 손해사정 수행효율적이고 전문적인 손해사정을 위외부 독립손해사정업자에게

 손해사정 업무를 대부분 위탁 中

 

* 17년 손해사정 수행 현황(생·손보 각 대형 4개사) :

생보(장기보험만 취급, 위탁 100%), 손보(고용 25%, 위탁 75%)

 

형 보험회사의 경우 손해사정 전문 자회사(100% 지분 보유) 직접 설립*하여 손해사정 업무를 위탁

 

* 험회사는 금융위(금감원) 신고절차를 통해 손해사정 자회사 설립 가능 (보험업법 §115①)

 

일부 보험회사의 경우 위탁업체 선정 및 수수료 지급합리적인 기준을 설정하지 않아

 보험회사·위탁업체간 종속적인 관계 형성

 

험회사위탁업체의 전문성을 존중하지 않고 불필요한무를 지시하거나 수수료 지급

 불공정한 인센티브 반영

 

위탁업체보험회사의 이해관계를 우선시하여 손해액을 과소하거나 보험금 청구 철회를

 유도하는소비자 피해 야기

 

2.소비자의 손해사정 선임권 활용 한계

 

보험업법 등은 보험계약자 등이 일정한 기준에 따라 손해사정사를 직접 선임할 수 있도록 하여

 소비자의 권익 보호를 명시

 

소비자의 선임요청에 “보험회사가 동의”하거나 보험회사가 일정기간 착수하지 않는 경우”에는

 보험회사 비용으로 선임 가능

 

< 보험계약자 등의 손해사정사 선임 기준 및 비용부담 주체 >

 

손해사정 착수전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통보하고 보험회사가 동의를 한 경우

보험회사

비용 부담

당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우

보험회사가 선임한 손해사정사의 사정 결과를 승복하지 아니한 경우

보험계약자

비용 부담

보험계약자 등이 별도로 손해사정사를 선임하는 경우

※ 보험업법 §185 및 보험업감독규정 §9-16

 

그러나, 보험회사가 소비자의 선임의사에 대한 검토명확한 기이 없어 소비자의 선임권

 충분히 보장받기 어려운 상황

 

부분의 보험회사소비자의 선임의사에 대한 객관적인의기준을 마련하고 있지 않으며,

 

ㅇ 일부 보험회사는 자체적인 손해사정이 불가능한 경우 등 매우 예외적인 경우에만 소비자 선임의사에

 동의할 수 있는 상황

 

울러, 소비자는 손해사정 업무를 이해하기 어렵고, 정보를 쉽게 접할 수 없어* 손해사정사를

 직접 비교하여 선임하기도 곤란

 

* 법상 공시의무가 없으며, 소비자는 금감원을 통해 정식 등록여부에 대해서만 조회 가능

 

3.독립손해사정사의 불공정한 영업 관행

 

일부 독립손해사정사의 경우 보험사고 피해자가 밀집된 병원 및 정비공장 등을 직접 방문하여

 불필요한 손해사정사 선임을 유도

 

소비자정당한 보험금을 청구하여야 하나, 손해사정사의 부당한 권유 등으로 보험사기에 연루되는

 경우가 있으며,

 

일부 독립손해사정사특정 병원 및 정비 공장을 소개하여 부당한 대가를 수수*하는 사례도 발생

 

* 독립손해사정사는 특정 변호사·병원·정비공장 등을 소개·주선 후 관계인으로부터 금품 등의 대가를

 수수하는 행위를 엄격히 금지 (보험업감독규정 §9-14)

 

손해사정업체간 경쟁 과열충분한 조사를 통해 객관적인 손해사정을 수행하기 보다는 업무범위를

 벗어난 불법행위도 발생

 

손해사정 보수*를 부풀리기 위해 손해사정액을 과다 산정하거나 불필요한 분쟁 및 민원 유발

 

* 통상적으로 소비자가 선임한 독립손해사정사는 소비자가 지급받는 보험금의 약 10~20%를 수임료로 지급 받음

 

ㅇ 특히, 보험업법 및 변호사법에서 엄격히 금지하고 있는 보험금 합의·중재 등을 요구하는

 사례도 지속 발생

 

주요 추진방안

1.손해사정업무 위탁기준 신설 (‘19년 상반기 예정)

 

[1] 보험회사로 하여금 합리적인 손해사정 업무 위탁기준 내부 통제기준으로 신설하도록 하여

 공정한 손해사정업무 위탁을 유도

 

위탁업체 선정전문인력 보유현황, 개인정보보호 인프라 구축현황, 민원처리 현황손해사정 역량을 측정할 수 있는 객관적 지표 중심으로 위탁업체 평가 및 선정

 

탁 수수료 지급보험금 삭감 실적성과평가에 반영하는손해사정의 객관성 및 공정성을 훼손할 수 있는 내용 일체 반영을 금지하도록 규정 (감독규정)

 

※ 해당 규정은 자회사 위탁시에도 동일하게 적용하여 소비자 피해 방지

 

[2] 보험회사가 우월적 지위에서 위탁 업무범위外 부당한 업무*강요하지 못하도록 규정 (감독규정)

 

* 보험업법 §189에 따라 금지된 소비자에게 합의를 요구하는 행위 등

 

[3] 보험회사가 해사정서의 정정·보완이 필요할 경우 구체적인 서식*을 활하도록 하여

 전문적인 손해사정사 업무체계 마련

 

* 정정·보완이 필요한 사유 및 근거 등이 포함된 표준서식 활용

 

2.소비자 손해사정사 선임권 활성화 (‘19년 상반기 예정)

 

[1] 보험회사는 명확한 기준(내규) 마련하여 소비자의 손해사정 선임 의사에 대한 동의 여부를 판단

 

체 민원·소송 유발 사례외부 손해사정업체 평가 기준 분석하여 객관적인 동의기준

 내부통제 기준으로 마련하고,

 

(예시) 소비자가 과거 보험금 지급과 관련한 분쟁 및 소송 등으로 피해를 겪은 경우, 험회사가

 손해사정 착수 이전 보험금 감액 지급 등을 부당하게 권유한 경우

 

비자의 손해사정사 선임권충분히 보장될 수 있도록 동의 기준을 보험회사 홈페이지 등에 공개

[2] 표적인 국민 실생활 보험실손의료보험(단독)의 경우 소비자 임권에 대한 동의기준

 확대하여 시범운영 추진 (‘19년 2/4분기 예정)

 

손의료보험비급여 진료비적정한 보장 여부 확인 등을 위해 공정한 손해사정 수행이 필요하며,

 

- 제 발생한 의료비 보장하고 급여와 함께 청구되는 특성이 있어 손해사정 객관성일정 부분

 보장되는 측면을 감안

 

‘17년 대형4사 기준 손해사정이 착수된 실손보험(단독)건은 71,802건 (장기보험內 약 12.9% 비중)

 

ㅇ 소비자가 실손의료보험*으로 보험금 청구공정한 업무 수행 등에 지장이 없는 경우 손해사정사

 선임권원칙적으로 동의

 

* 실손의료보험이 특약으로 가입되어 진단비, 수술비 등 정액 보험금과 함께 청구되는 건 제외

 

- 보험회사는 소비자가 선임한 손해사정사적합한 자격*보유하지 않는 등 전문적인 업무 수행이

 곤란하다고 판단되거나,

 

* 손해사정사는 업무 수행 범위(재물, 차량, 신체종합)에 따라 자격종목 및 시험과목 등 별도구분

 (보험업법 시행규칙 §52)

 

- 당한 수수료 지급 체계소비자 보호를 위한 계약조건*부합하지 못한 경우예외적인

 경우에 한해서만 不동의 가능

 

* 험업계 및 손해사정사회 등은 합리적인 수수료 지급체계 및 소비자 개인정보건 등을 충분히 협의하여

 시범운영 이전 세부적인 계약조건을 마련할 계획

 

- 비자의 선임 요청에 동의할 경우 보험업법령(보험업감독규정 §9-16) 따라 손해사정 비용(수수료)

 보험회사가 부담

 

ㅇ 향실손의료보험에 대한 소비자 선임권안정적으로 정착 경우 다른 보험상품으로 동의요건 확대를 적극 검토할 계획

 

[3] 보험회사가 소비자의 손해사정 선임의사동의할 수 없는 경에는 비자가 해당사유

 확인할 수 있도록 보험회사에 설명의무를 부과 (감독규정)

 

보험회사별 동의 비율생·손보협회를 통해 공개(경영공시)도록 하여 소비자 선임권이

 보다 활성화될 수 있도록 유도

3.손해사정업체 정보 제공 (공시 시범운영) (‘19년 1월 예정)

 

[1] 소비자가 공정한 손해사정업체를 직접 비교·조회하여 선임할 수 있도록 손해사정업체

 주요 경영정보에 대해 공시 실시

 

손해사정사회*에 소속주요 손해사정업체의 경우 전문인력 보유현황, 경영실적, 징계현황 등의

 정보를 통합하여 시범 제공 (‘19.1월 예정, 한국손해사정사회)

 

* 보험업법 §178에 따라 보험계약자 등의 권익 보호 및 손해사정사 제도의 건전한 발전에

 기여하기 위한 목적으로 설립된 비영리법인 (1987.12월 설립)

 

ㅇ 그 외의 손해사정업체 등도 손해사정사회 또는 생·손보협회 등을 통해 유사한 수준정보를

 제공하도록 유도할 계획

 

< 한국손해사정사회 공시 시스템 (안) >

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※ 한국손해사정사회(www.kicaa.or.kr) 공시 – 손해사정업체 검색 화면

 

[2] 험회사는 소비자에게 손해사정사 선임권 설명손해사정 공시제도(시범) 등을

 적극 활용할 수 있도록 안내할 계획

4.손해사정사 역량 강화 (‘19년 상반기 예정)

 

 법규·제도 등 보험환경 변화에 따른 주기적인 교육으로 손해사정 전문성이 강화될 수 있도록

 교육제도 강화

 

손해사정사회 및 보험연수원 등을 통해 보수교육을 주기적 운영하고, 교육이수 현황

 손해사정 시범 공시 항목에 반영

 

 손해사정 서비스의 질적 제고를 위해 보험업계·손해사정사회 공동으로 표준화된 손해사정

 업무 매뉴얼 마련

 

계적인 손해사정 업무 수행을 지원하고 손해사정 과정에서 발생할 수 있는 불필요한 소비자 피해 예방

 

 

기대효과

그간 보험회사 중심의 손해사정 관행을 개선하여 공정한 손해사정 질서를 확립하고 소비자의

 손해사정 관련 권익 제고

 

[1] 보험회사손해사정 위탁 공정성을 높여 보험회사·손해사정사간 수평적 관계에서 전문적인

 손해사정이 수행될 수 있는 기반 마련

 

[2] 보험회사객관적 기준에 따라 손해사정 선임 요청을 검토하도록 함으로써 소비자의

 손해사정 선임권충분히 보장

 

[3] 손해사정업체는 경영정보소비자에게 적극 공개하고 무절차보다 명확히 하여

 불공정한 영업질서 개선

 

 

향후 계획

 

‘19년 2/4분기소비자 선임권 강화 방안 등이 시행될 수 있도록 관련 규정개정 및

 자율규제방안 마련 등 추진 예정

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