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실손의료보험 관련 보험업감독규정 변경 예고

1.추진배경

□ 정부는 가입자가 3,200만명에 달하는 국민보험실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화 금융개혁 핵심과제로 선정하고, 실손의료보험 제도 개선방안을 마련(12.20일)

 

이러한 개편안 관련 후속조치의 일환으로 보험업감독규정을 일부 개정하고자 함

 

<관련 주요 내용>

표준화된 실손의료보험 상품을 기본형 + 특약 형태로 개편

특약 항목에 限하여 도덕적 해이·역선택 방지 장치 마련

실손의료보험 상품의 단독화

 

 

2.주요내용

1. 실손의료보험 상품의 단독화 (보험업감독규정 제7-63조제2항제1호)

 

(현행)보험사의 판매전략에 따라 실손의료보험 상품을 미끼로 여타 보험상품을 끼워파는 관행이 만연

소비자가 해당 상품의 특성제대로 인지하지 못한 채 원치 않는 보험까지 가입하는 불완전 판매 빈번

 

그 결과 불필요한 보험료 부담 증가하고, 실손의료보험 간 가격비교 곤란하여 소비자의 합리적인 선택저해

 

* 실손의료보험 관련 실제 보험료는 1∼3만원이나, 보험소비자 설문조사 결과, 특약형태의 가입으로 인해 평균 7.3만원으로 인식(16년, 보험연구원)

 

또한, 주계약(ex. 사망보험) 해지시 특약도 해지됨에 따라 특약으로 가입된 실손의료보험유지하기 어려운 상황 발생 가능

 

-해지 후 신규로 실손의료보험 가입을 원하더라도 기존 실손의료보험 이용실적을 심사하여 가입이 거절될 가능성이 높은 실정

 

(개선)실손의료보험은 여타 보험에 끼워서 판매하지 않고, 단독형으로만 판매토록 규정

 

다만, 소비자가 원하는 경우 여타 보험(ex. 암보험, 사망보험 등) 별도의 계약으로 동시판매하는 것을 허용함으로써 One-stop 서비스를 제공

2. 新 실손의료보험의 특약항목*의 자기부담비율 상향 조정(보험업감독규정 제7-63조제2항제2호의2)

*특약:도수·체외충격파·증식치료, 특약:비급여주사제, 특약:비급여 MRI

 

(현행)표준화된 상품에 대하여 자기부담비율 및 공제금액 설정

 

(입원)급여 본인부담의료비의 10% 또는 20%, 비급여 본인 부담의료비의 20%를 보장대상의료비에서 공제

 

(통원)요양기관별 방문 1회당 1~2만원*과 보장 대상의료비의 20% 중 큰 금액을 보장대상의료비에서 공제

 

*(의원)1만원, (병원·종합병원)1.5만원, (상급종합병원)2만원

(개선)신규 상품의 기본형에 대하여는 현행과 동일한 수준의 자기부담비율 및 공제금액을 유지

 

다만, 특약 항목에 限하여, 입/통원 구분없이 1회당 2만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 보장대상의료비에서 공제

 

 

 

 

현 행

 

개 선

기본형

특약*

입원

자기부담비율

 

급여 10% 또는 20%

비급여 20%

 

좌 동

max(2만원, 30%)

통원

공제금액

 

max(1~2만원, 20%)

*특약은 비급여 항목으로만 구성(특약:도수·체외충격파·증식치료, 특약:비급여주사제, 특약:비급여 MRI)

 

3.기대효과

소비자가 원하지 않는 보험상품(ex. 암보험, 사망보험 등) 비자발적 가입 가능성차단

 

불필요한 보험료 부담 경감소비자 선택권 제고

 

주계약 보험상품 해지로 인하여 실손의료보험 특약동시에 해지되는 문제 개선

 

보험료 투명성 확보를 통해 건전한 가격 경쟁유도하는 한편, 실손의료보험 통계의 신뢰도 제고

 

특약 분리에 따른 역선택 확대 및 특약 가입자의 의료쇼핑 등 불합리한 의료이용 억제하여, 특약 보험료과도한 급등방지

 

 

4.향후계획

규정변경 예고(16.12.21~17.1.31)규개위 심사를 거쳐 3월 중 시행할 예정

 

다만, 실손의료보험 단독화의 경우, 관련 통계 집적, 보험금 지급 관리 등 손해율 안정을 위한 보험사의 준비기간을 감안하여, 시행시기1년 유예(18.4.1. 시행)

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