보험일반

> 정책마당 > 정책일반 > 보험정책

4월부터 “유병력자 실손의료보험”이 출시되고, 실손의료보험 끼워팔기가 금지됩니다.

첨부파일: (2)         

 

4월부터 경증 만성질환이나 치료 이력이 있는 유병력자가 가입할 수 있는 “유병력자 실손의료보험”이 출시됩니다.

 

 4월 중 8개 보험회사(상반기 내 2곳 추가 출시)에서 가입 가능*

* (4.2일) 삼성화재, 한화손보, 흥국화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손보, DB손보(4월중) 농협손보/ (상반기중) 삼성생명, 농협생명

 

 가입심사 항목을 18개에서 6개로 축소하고, 투약도 심사에서 제외

 

 입원과 외래진료 의료비를 보장하며, 본인부담률은 30%로 설정

 

【月 보험료 예시 (4월 출시회사의 보험료 평균치, 단위: 원)

구 분

 

30세

 

40세

 

50세

 

60세

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23,438

 

28,440

 

35,812

 

55,010

 

27,518

 

35,143

 

54,573

 

70,306

 

4월부터 실손의료보험은 단독상품으로만 판매가 가능합니다.

 

실손의료보험을 미끼로 다른 보험상품을 판매하는 모집 관행 개선

 

추진경과

 

정부는「소비자 중심 금융개혁10대 과제(‘17.9월)에 따른 실손의료보험의 보장 사각지대 해소를 위해,

 

투약만으로 관리 중인 만성질환자와 완치된 유병력자를 대상으로 하는 별도의 실손의료보험 상품을 개발

 

아울러, ’16.12월 발표되었던 실손의료보험 상품 단독화(다른 보험상품과 분리·판매)가 오는 4월부터 시행

 

‘17.3.22. 보험업감독규정개정되었고, 보험회사의 준비기간 등고려하여 1년의 유예기간설정하였으나 3.31. 종료

 

→ ① 8개 보험회사는 오는 4월부터 유병력자 실손의료보험 상품판매할 예정이며, ② 모든 보험회사 4월부터 실손의료보험 상품 단독 상품으로만 판매(여행자보험, 단체보험 제외)

 

 

유병력자 실손의료보험 상품의 주요 특징

1.가입심사 완화: 심사항목 18개 → 6개, 치료이력 5년 → 2년5년 이내 중대질병 10개 → 1개(암)

 

<기존 실손의료보험 및 유병력자 실손의료보험 가입심사 비교>

 

 

 

일반 · 노후 실손의료보험

 

 

3개월

질병 확정진단, 질병 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 여부

 

 

3개월

약물(수면제·진통제 등) 상시복용 여부

 

 

1년

추가검사를 받았는지 여부

 

 

5년

입원, 수술, 7일이상 치료, 30일이상 투약 여부

 

 

5년

암, 백혈병, 고혈압, 당뇨병, 심근경색 등 10대질병

(진단, 치료, 입원, 수술, 투약 여부)

 

유병력자 실손의료보험

 

 

3개월

입원 필요소견, 수술 필요소견, 치료, 추가검사 필요소견 여부

 

 

가입심사 요건 아님

 

 

가입심사 요건 아님

 

 

2년

입원, 수술,

7일이상 치료 여부

 

 

5년

(진단, 입원, 수술, 치료 여부)

(기존 실손) 병력 관련 5개 사항, 음주·흡연 여부, 운전여부 등 총 18개 사항을 심사

 

최근 5년간의 치료 이력중대질병* 발병이력을 심사하여, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능

 

* 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 질병

 

(유병력자 실손) 보험회사가 총 6개 항목(병력 관련 3개, 직업, 운전 여부, 월소득)에 대해서 심사

 

최근 2년간의 치료* 이력만 심사하며, 투약 여부제외

 

* 만성질환자 등이 단순 처방을 위하여 병원에서 진료를 받는 것은 유병력자 실손의료보험 가입시 보험회사에 알려야 하는 ‘치료’해당하지 않음

 

최근 5년간의 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병기존 10개에서 ’암‘(백혈병 제외) 1개만 심사하는 것으로 축소

 

→ 치료 완료되었거나 투약만으로 질환관리하고 있는 경증 만성질환자 등소비자유병력자 실손의료보험 가입 가능

 

2.보장범위 : 일반 실손의료보험의 기본형동일(자기부담률 30%)

보장한도 : 입원 5천만원, 통원(외래) 20만원(연 180회 한도)

 

(보장범위) 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 상품과 동일 [차이점 : 투약제외]

 

일부 병력이 있는 가입자과도한 의료비 부담대비할 수 있도록 입원 및 통원 외래진료 보장

 

다만, 병원에 통원하여 의사한테 처방을 받는 약제(처방조제) 비용 보장하지 않음 [⇒ 통원은 외래 진료만 보장]

 

일반 실손의료보험과 유병력자 실손의료보험의 통원 보장 비교

구 분

 

일반 실손의료보험

 

유병력자 실손의료보험

보장항목

 

외래 진료

+

처방 조제

외래 진료

보장한도

회당 총30만원, 年 180회

회당 20만원, 年 180회

 

(보장한도)규모의료비 발생 취약할 수 있는 유병력자 실손의료보험 가입자를 위해 보장한도는 ‘착한 실손의료보험’ 기본형 상품의 최대 보험가입금액*으로 설정

 

* ‘착한 실손의료보험’은 소비자가 보장한도(보험가입금액)을 선택하여 가입

 

입원 의료비는 하나의 질병·상해당 5천만원 한도로, 통원 외래 의료비는 1회당 20만원 한도연간 180회보장

 

3.가입 연령 : 보험나이 5세 ~ 최대 75세, 회사별 상이

 

(가입 연령) 질병·상해 보장 모두 노후 실손의료보험과 동일한 수준인 보험나이 75세 까지 가입 가능하며, 회사별로 상이

 

ㅇ 일반 실손의료보험 대비 질병 보장의 가입가능 연령을 상향(65세 → 75세)하여, 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 고령층실손의료보험 보장 사각지대 해소

 

4.자기부담금 : Max(입원 10만원 or 통원 2만원, 자기부담률 30%)

 

(자기부담금) 과도한 보험료 상승을 방지하기 위하여 보장대상 의료비 가입자 본인부담하는 금액의 비율 30%로 설정

 

또한, 가입자가 최소한 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담하도록 최소 자기부담금설정

 

< 일반 · 노후 · 유병력자 실손의료보험의 자기부담금 비교 >

구분

일반 실손의료보험

노후 실손의료보험

유병력자

실손의료보험

입원

급여 10% / 20% [선택]

비급여 20%

30만원 우선공제 후

급여 20%, 비급여 30%

Max(30%, 10만원)

통원

Max(1~2만원, 10%/20%)

3만원 우선공제 후

급여 20%, 비급여 30%

Max(30%, 2만원)

 

5.보험료 수준: 50세 기준 男 35,812원, 女 54,573원 수준

 

유병력자 실손의 월보험료 50세 男 35,812원, 女 54,573원 수준

 

* ‘18.4월 유병력자 실손의료보험 출시회사(8개사)의 보험료 평균치

 

유병력자 실손은 가입심사가 완화되어 고위험군을 대상으로 하는 상품인 만큼 착한 실손에 비해 보험료가 높은 것은 불가피한 측면

 

다만, 자기부담률을 30%로 높이고 최소 자기부담금을 설정하여 보험료가 지나치게 높지 않도록 상품 설계

 

 

< 유병력자 실손의료보험 月보험료 예시 >

 

 

 

구 분

 

20세

 

30세

 

40세

 

50세

 

60세

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18,509

 

23,438

 

28,440

 

35,812

 

55,010

 

17,256

 

27,518

 

35,143

 

54,573

 

70,306

 

* ‘18.4월 유병력자 실손의료보험 출시회사(8개 손해보험사) 별 보험료의 평균치로,실제 상품에 가입할 경우 납부하게 되는 보험료는 상이할 수 있음

 

6.변경주기: 보험료 갱신1년마다, 상품구조 변경3년마다 조정

 

보험료매년 갱신, 상품구조 3년마다 변경

 

보험료는 다른 실손의료보험 상품과 마찬가지로 기초통계에 따라 매년 조정

 

상품구조* 국민건강보험제도 및 의료환경 변화 등을 고려하여 3년마다 보장범위·한도, 자기부담금 등을 변경

 

* 상품구조 변경 시 보험계약은 유지(재가입)되나 보장내용 등이 달라질 수 있음

 

유병력자 실손의료보험 가입방법

 

4월부터 8개 손해보험회사에서 유병력자 실손의료보험판매할 예정(7개 보험회사는 4.2일부터, 1개 보험회사는 4월 중 판매)

 

또한, 올 상반기중 2개 생명보험회사유병력자 실손의료보험 상품추가 출시예정

 

신상품이며, 고위험군을 대상으로 한 상품인 점을 고려하여 소비자에게 상품설명충실히 이행할 수 있는 대면 판매채널(보험설계사) 중심으로 판매*

 

* 메리츠화재, KB손보, DB손보는 통신판매(TM)도 병행

 

- 향후 유병력자 실손 가입 추이 및 실적을 모니터링하여 인터넷 전용상품 등 판매채널 확대를 검토·추진할 계획

 

 

<유병력자 실손의료보험 판매사 현황>

구 분

판매회사

판매일정

손보사(8)

(‘18.4.2.) 삼성화재, 한화손보, 흥국화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손보, DB손보

 

(‘18.4월 중) 농협손보

‘18.4월

생보사(2)

삼성생명, 농협생명

상반기

 

실손의료보험 상품의 단독화 시행

 

18.4월부터 실손의료보험 상품의 단독화(여타 상품에 끼워팔기 금지)

 

‘18.4월부터 유병력자 실손의료보험을 포함한 실손의료보험 상품실손의료 보장으로만 구성된 단독상품으로 분리·판매토록 규정*

 

* 보험업감독규정 §7-63②1호(‘17.3.22 개정)

 

소비자는 실손의료보험 상품만 단독으로 가입할 수 있어 끼워팔기 인한 타 보험상품의 비자발적 가입 등 소비자 피해 차단

 

다만, 소비자가 원하는 경우 사망보험 등 다른 보험 상품을 별도의 보험계약으로 동시에 가입하는 것은 가능

 

* 여러 보험계약 전체의 보장범위는 현재 실손의료보험이 특약으로 부가된 패키지형 상품과 동일하게 설계할 수 있음

 

또한, 상품특성이 상이한 여행자보험과 단체보험은 기존과 동일하게 실손의료보험을 특약으로 포함한 패키지 상품으로 판매 가능

 

 

향후 계획

 

유병력자 실손의료보험 판매추이와 함께 불완전 판매 등으로 인한 소비자피해 사례가 없는지 영업행태에 대해 모니터링계획

 

또한, 실손의료보험 끼워팔기 금지가 판매 현장에서 원활히 정착될 수 있도록 밀착 점검

 

18년 하반기 중 실손의료보험 상품 간 연계제도(단체-개인, 일반-노후 실손) 시행 前 세부 운영방안에 대해 안내 예정

참고1

 

유병력자 실손의료보험 관련 Q&A

 

(1) 경미한 치료이력이 있지만 건강한 편인 것 같은데 일반실손이 아니라 유병력자 실손에 가입해야 할까요?

 

건강한 사람이나 경미한 치료이력만 있어 일반실손 가입할 수 있는 경우에는, 일반실손으로 가입하는 것이 유리합니다.

 

유병력자 실손가입 심사요건을 완화하는 대신 일반실손 보다 보험료비싸고, 일부 보장이 제한됩니다.

 

따라서 유병력자 실손과거 치료이력으로 일반실손가입할 수 없는 소비자를 위한 상품입니다.

 

(2) 현재 고혈압 약을 지속적으로 먹고 있고 이를 위해 정기적으로 병원에 내원하여 처방전을 받고 있는데, 이런 경우에도 유병력자 실손 가입이 가능한지?

 

고혈압, 당뇨와 같은 만성질환을 가진 소비자의 경우에도 약 복용 만으로 해당 질환이 잘 관리되고 있고, 최근 2년간 별다른 치료이력 없는 경우에는 유병력자 실손 가입이 가능합니다.

 

고혈압 등 만성질환자약 처방 목적으로 정기적으로 병원 내원하는 것은 가입시 심사 대상해당하지 않습니다.

 

다만, 최근 5년간 암(백혈병 제외)관련한 진단 또는 입원·수술 치료 이력이 있는 경우에는 가입 제한 될 수 있습니다.

 

(3) 건강한 편인데도 설계사 권유로 잘 모르고 유병력자 실손에 가입하였는데, 어떻게 해야 하나요?

 

보험설계사 권유 등으로 건강한 사람이 일반실손이 아닌 유병력자 실손 가입하는 피해가 발생하지 않도록,

 

‘16.8월 금융당국에서는 간편심사 보험상품에 대한 제도개선*통해 보험회사에게 건강한 사람인지 여부추가 확인토록 하였습니다.

 

* 금융감독원 「간편심사보험 관련 불합리한 관행 개선」 : 건강한 사람의 간편심사보험 가입 여부에 대한 보험회사의 확인 강화 등

 

또한, 유병력자 실손 가입 시 보험회사일반실손과 유병력자 실손을 비교 안내하도록 운영할 예정이오니,

 

유병력자 실손에 가입하려는 소비자께서는 본인이 어느 상품에 적합할지 잘 판단해 보시고 결정하시기 바랍니다.

 

(4) 일반실손과 유병력자 실손의 보장범위 차이는?

 

유병력자 실손통원 약국에서 처방받는 처방조제비 제외하고는 현재 판매되고 있는 일반실손 기본형보장범위동일합니다.

 

ㅇ 다만, 유병력자 실손은 일반실손의 비급여 특약 보장항목인 도수·체외충격파·증식치료비,비급여주사료,비급여 MRI/MRA 검사비보장하지 않습니다.

 

또한, 보험료 상승 억제하기 위하여 자기부담률 30%로 상향하였고, 최소 자기부담금(입원 10만, 통원 2만)설정하였습니다.

(5) 유병력자 실손도‘계약전 알릴 의무사항’질문표를 작성해야 하나요?

 

유병력자 실손의료보험은 경증 만성질환이나 치료이력이 있으나 최근 완치된 소비자의 보험가입을 용이하게 하기 위하여 ’계약전 알릴의무사항‘ 일반실손 비해 일부 완화한 상품입니다.

 

따라서, 유병력자 실손가입할 경우에도 소비자는 ’계약전 알릴의무사항‘ 질문표작성해야 하고, 보험회사이를 심사하여 가입여부가 결정됩니다.

 

(6) 모든 보험회사에서 유병력자 실손에 가입할 수 있나요?

 

금년 상반기 중 10개 보험회사에서 유병력자 실손 판매할 예정입니다.

 

가입을 원하시는 경우 아래 ‘유병력자 실손 판매회사 현황’참고하시기 바랍니다.

 

<유병력자 실손의료보험 판매사 현황>

회사명

출시일

보험설계사를 통한 가입

통신판매를 통한 가입

삼성화재

‘18.4.2일

O

 

한화손보

‘18.4.2일

O

 

흥국화재

‘18.4.2일

O

 

현대해상

‘18.4.2일

O

 

메리츠화재

‘18.4.2일

O

O (1688-7711)

KB손보

‘18.4.2일

O

O (1544-0800)

DB손보

‘18.4.2일

O

O (1566-0100)

농협손보

‘18.4월중

O

 

삼성생명

‘18.상반기 중

O

미정

농협생명

‘18.상반기 중

O

미정

 

(7)‘18.4월부터 실손 상품이 단독상품으로만 판매되면 진단비 등 다른 보험 상품과 함께 가입할 수 없게되나요?

 

4월부터는 실손의료보험을 사망 보장 등 다른 보험상품에 특약으로 붙여 판매할 수 없습니다.

 

그러나, 실손 상품이 단독상품으로 판매되더라도 소비자다른 보험 상품(예 : 암보험, 사망보험 등) 가입원할 경우에는,

 

같은 설계사 등을 통해서 One-stop으로 여러 보험 계약을 동시 가입*하여 동일한 보장을 받으실 수 있습니다.

 

* 다만, 여러 상품을 동시 가입할 경우에는 청약서류를 각각 작성하셔야 합니다.

 

참고2

 

기존 실손과 유병력자 실손 상품구조 비교

 

구 분

일반

실손의료보험

노후

실손의료보험

유병력자

실손의료보험

상품 구조

기본형 +

비급여 3개 특약

의료비 +

2개 특약

기본형

입원

자기

부담률

급여

10% 또는 20%

20%

30%

비급여

20%

30%

30%

최소

자기부담금

없음

없음

10만원

우선공제

없음

30만원

없음

보장한도

동일질병·상해당

5천만원

통원과 합산하여

연간 1억원

동일질병·상해당

5천만원

자기부담금

연간 한도

200만원

500만원

200만원

통원

보장범위

외래 + 처방조제

외래 + 처방조제

외래 [처방조제 미보장]

자기

부담률

급여

10% 또는 20%

20%

30%

비급여

20%

30%

최소

자기부담금

1~2만원

(병원 급별로 상이)

없음

2만원

우선공제

없음

3만원

없음

보장한도

회당 30만원

(연간 180회)

회당 100만원

회당 20만원

(연간 180회)

변경주기

보험료

1년

1년

1년

상품구조

15년

3년

3년

참고3

 

기존 실손과 유병력자 실손 가입심사 요건 비교

일반 · 노후 실손의료보험(18개)

유병자용 실손의료보험(6개)

비고

1. 최근 3개월 이내에 1)질병확정진단, 2)질병의심소견, 3)치료, 4)입원, 5)수술(제왕절개포함), 6)투약 여부

1. 최근 3개월 이내에 1)입원 필요 소견, 2)수술 필요 소견, 3)치료, 4)추가검사(재검사) 필요소견을 받았는지 여부

완화

2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있는지 여부

 

삭제

3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는지 여부

 

삭제

4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 1)입원, 2)수술(제왕절개포함), 3)계속하여 7일 이상 치료, 4)계속하여 30일 이상 투약 받은 사실이 있는지 여부

2. 최근 2년 이내1)입원, 2)수술(제왕절개포함), 3)계속하여 7일 이상 치료 여부

완화

5. 최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 진단확정, 치료, 입원, 수술, 투약 여부

 

①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균

3. 최근 5년 이내암(백혈병 제외)으로 진단받거나 입원, 수술, 치료를 받은 적이 있는지 여부

완화

6. (여성의 경우) 현재 임신 여부

 

삭제

7. 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능 장애 여부

 

삭제

8. 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애 여부

 

삭제

9. 현재 직업

4. 현재 직업

동일

10. 현재 운전여부

5. 현재 운전여부

동일

11. 최근 1년 이내에 스쿠버다이빙, 스카이다이빙, 행글라이딩 등의 취미를 자주 반복적으로 하는지 여부 또는 관련 자격증 소지 여부

 

삭제

12. 부업, 겸업 여부

 

삭제

13. 향후 3개월 이내에 전쟁지역, 미개척지, 등반산악지대 같은 해외위험지역으로 출국 예정 여부

 

삭제

14. 월소득

6. 월소득

동일

15. 음주 횟수 및 음주량

 

삭제

16. 현재 흡연 여부

 

삭제

17. 체격(키, 몸무게 등)

 

삭제

18. 다른 보험사의 생명보험, 손해보험 상품에 가입하고 있는지 여부

 

삭제

 

다음글과 이전글
순서 글 제목
이전글 [보도참고]신임 금융감독원 원장 임명 제청
다음글 보장성 강화정책 효과를 실손 보험료에 반영하겠습니다.
Top