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보험금 산정을 위한 보험계약자 등의 손해사정사 선임 권한이 강화됩니다.

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 해사정 관행 개선 발표(`18.12.6)에 대한 후속조치 방안을 마련

  

 손해사정 위탁 및 선임 관련 기준을 보험협회에서 마련하는 근거를 보험업법 감독규정에 신설(`19.6.12 규정개정 및 시행)

 

 보험협회 자율규제로 손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준을 마련(7월 중순)하고, 이행 여부를 사후에 관리·감독

 

 단독 실손의료보험의 손해사정 업무 매뉴얼을 배포(7월 중순)

 

④ 소비자의 알권리 차원에서 손해사정사 관련 정보의 공시 확대 및 손해사정사 역량 강화

 

1

  

보험권 손해사정 현황

 

 (적용범위) 실제 손해액을 보상하는 보험상품이 대상이므로, 손해보험상품, 3보험상품(질병·상해)이 대상 (보험업법§185)

 

 해당 보험상품을 취급하는 보험사 손해사정 자격자 고용하여 업무 담당하게 하거나 외부 손해사정업자 위탁하여야 함

 

 (운영형태)  보험회사 직접고용(고용손사)  보험회사 업무위(위탁손사)  보험계약자 선임(독립손사)하는 형태로 운영

 

 (현황) 위탁 또는 독립손사는 일정한 영업기준을 갖춘 후 금감원에 등록을 하여야 하며 금융위(금감원) 감독 대상(보험업법§187, §192)

< 손해사정사 현황 >

 

(2018.12말 기준)

구분

보험회사

손해사정업자 (1,241개)

합계

손해사정사

2,092

3,495

5,587

 

 (선임주체) 상법* 등에 따라 손해사정은 보험사 본질적 업무이나, 계약자가 원할 경우 손해사정사 직접 선임 가능(비용부담은 별개)

 

    * 상법 제658조(보험금액의 지급) 보험자는 보험금액의 지급에 관하여 (중 략) 지급할 보험금액을 정하고 (중 략) 보험자 또는 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다.

    상법 제676조(손해액의 산정기준) ② 제1항의 손해액의 산정에 관한 비용은 보험자의 부담으로 한다.

 

 다만, 계약자 본인 비용이 아닌 보험회사 비용으로 선임하기 위해서는 보험회사 사전 동의  일정기간(7) 경과 등이 필요

 

- 보험회사가 이미 수행한 사정결과에 불복하여 다시 손해사정 하거나, 특별한 사유없이 별도 손해사정사 선임할 경우에는 계약자 부담

 

<보험계약자 등의 손해사정사 선임>

손해사정사 직접 선임

비용부담

손해사정 착수전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통보하고 보험회사가 동의를 한 경우

보험회사

정당한 사유없이 보험회사가 통보를 받은 날부터 7이 경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우

보험회사가 선임한 손해사정사의 사정 결과를 승복하지 아니한 경우

보험계약자

보험계약자 등이 별도로 손해사정사를 선임하는 경우

 

(업무처리 절차) 보험회사는 보험사고에 따른 보험금 지급을 위해 청구서류 심사  손해액, 보험금 사정(평가) 수행

 

< 보험금 청구 및 지급절차 >

보험금

청구상담

청구서류

준비

및 접수

 

 

 

 

 

서류심사

 

 

 

 

보험금 지급

 

손해사정*

(서면조사/현장조사)

보험금 지급 결정

(손해사정 정정ㆍ보완 사유가 없을 경우 손해사정서 접수 후 10일내 지급)

※ 손해사정 수행 건은 전체 청구건수 대비 3% 이하(자동차보험 제외; 자동차의 경우 대물사고에 따른 현장출동 등으로 자동차 보험의 손해사정 비중은 25%이하)

(18년 8월말 기준, 주요 생·손보사 4개사 기준)


2

  

추진경과

 

 소비자 손해사정 선임 권리 두텁게 보호하고 공정한 손해사정 질서 확립을 위한 제도개선 위해, TF* 운영(‘18.1~11)하여 손해사정 관행 개선 방안 발표(’18.12.6)

 

    * 금융위, 금감원, 생·손보협회, 손해사정사회, 보험연구원, 보험업계 등

 

 기존 손해사정 관행 개선 방안의 후속작업을 위해 손해사정 TF 계속 운영하여 구체적인 세부 추진방안 마련(’19.1~)

 

 개선 방안을 담은 보험업법 감독규정을 금융위원회 정례회의에서 의결(‘19.6.12)

 

3

  

손해사정 관행 개선 후속조치 주요내용

 

[1] 보험협회에서 손해사정 위탁 및 보험계약자 등의 손해사정사 선임 동의기준(모범규준)을 마련하도록 보험업법 감독규정을 개정(‘19.6.12)

 

 보험협회는 보험회사가 공통으로 사용할 수 있는 불공정한 위 수수료 지급 및 불합리한 손해액 또는 보험금 감액 산정을 방지하는 손해사정 업무 위탁 모범규준을 마련(감독규정 제9-20)

 

 또한 보험회사들이 공통으로 사용할 수 있는 소비자의 손해사 선임 의사 동의와 관련한 표준 동의기준을 마련(감독규정 제9-16)

 

 보험회사의 준비기간 등을 고려하여 모범규준 2020부터 시행하며, 시행 이전에 시범 시행기간(‘19 4분기 중) 운영

 

[2] 보험협회 자율규제 손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준 마련(‘19.7, 보험협회 홈페이지 공개)

 

⇒ 보험회사는 시범 시행기간 이전에 해당 모범규준에 따라 내부 규정 개정  업무절차 등을 정비하고, 시범 운영기간 동안 발생한 오류사항 등을 보완하도록 할 예정

 

<모범규준 주요내용>

 보험회사는 위탁 손해사정사 선정에 필요한 평가기준을 구체적으로 수립하 평가 항목별 반영 비율의 배분이 적정해야 하되, 손해사정의 객관성 및 공정성을 훼손하는 내용을 포함하지 않음

 

 험회사는 보험금청구권자의 손해사정사 선임 동의를 결정하기 위한 객관적이고 합리적인 세부 기준을 운영하며, 동의 기준에 따라 선임 여부를 결정

 

 손해사정사 선임 관련 내용 및 손해사정 선임 거부한 경우 보험금 청구권자에게 그 사유에 대한 설명 의무를 부과

 

 험회사는 실손의료보험 담보 중 정액 담보 보험금과 함께 청구되거나 구서류 심사만으로 보험금 지급이 가능한 경우를 제외하고, 손해사정사 선임 요청에 원칙적으로 동의하도록 하며 별도의 완화된 동의기준을 마련할 수 있음

 

 보험회사는 손해사정사 동의기준, 선임 요청 건수, 선임 거절 건수 및 사유 등을 홈페이지에 공시(보험협회 경영공시 시행세칙 개정)

 

[3] 보험회사의 모범규준 이행에 대한 관리·감독 강화

 

 금융당국은 보험회사가 마련한 손해사정 위탁기준 적정하고, 기준에 따라 합리적으로 위탁업체 선정하고 있는지 감독*

 

    * 보험회사의 경영실태평가시 손해사정 관련 내용을 보험금 지급심사 적정성 부문의 비계량 평가항목으로 반영 등

 

 보험회사 공시를 통해 손해사정사 동의기준 적정하고, 선임 거부건수  거부 사유가 적정한지 사후적으로 감독할 예정

 

[4] 단독 실손의료보험 손해사정 업무 매뉴얼 마련

(‘19.7, 한국손해사정사회 홈페이지 공개)

 

 소비자 선임권을 시범적으로 확대 운영하는 실손의료보험의 손해사정 업무 가이드, 단독 실손의료보험의 손해사정 업무 매뉴얼 보험협회와 한국손해사정사회에서 마련하여 배포

 

 손해사정업무 위임계약, 손해사정 조사표, 손해사정서 정정·완 답변서 등 구체적인 서식 제공하여 손해사정 업무의 투명성 및 전문성 향상에 도모

 

 향후 다른 보험상품에 대한 손해사정 업무 매뉴얼도 마련할 계획

 

<단독 실손의료보험의 손해사정 업무매뉴얼 주요내용>

 사전안내(보험회사): 청구서류 접수 완료 후 서류심사로 보험금을 지급하거나 손해사정 대상 건의 경우 손해사정 안내, 보험회사와 별도로 손해사정 업무 선임시 위탁 계약 체결

 

 계약내용 확인 등: 손해사정사는 계약내용 및 청구내용 확인, 유의사항 점검 등

 

 피보험자 등 면담: 손해사정 취지 및 사유 설명, 발병 경위 등 확인, 동의서 징구 등

 

 ·의원 등 련기관 확인: 내원병원 확인, 담당의사 면담, 경찰서 등 관련기관에서 기록 확인

 

 손해사정업무 지연시 절차: 손해사정 절차가 지연될 경우 지연사유 등을 안내

 

 해사정서 작성: 보험업감독업무시행세칙 제6-18(손해사정서 기재사항 등)에서 정하고 있는 사항을 기재

 

 손해사정서 교부: 손해사정사는 손해사정서 작성을 완료한 후 보험회사 및 보험계약자 등에게 교부하며, 보험회사는 정정·보완이 필요한 경우 이를 요청

 

 험금 최종 결정 및 안내(보험회사): 보험금 지급가능 여부 최종 확인 및 지급내역 혹은 부지금·감액지급 설명 및 안내

 

[5] 손해사정사 선임 관련 정보 공시 확대  손해사정사 역량 강화

 

 보험금청구권자가 손해사정사 별도로 선임할 수 있고, 선임 절차를 쉽게 알 수 있도록 보험회사에서 보다 자세한 안내문 제공*

 

    * 현재 손해사정 비용 부담 원칙을 안내문에서 제공하고 있으나, 앞으로 소비자의 손해사정 직접 선임 절차, 단독 실손의료보험의 시범 운영, 손해사정사 공시정보 확인 등을 추가할 예정

 

 한국손해사정사회(이하 손사회”)에서 손해사정사 관련 공시 항목 및 범위를 확대할 예정

 

 현재 손사회에서 손해사정 및 업체 관련 정보를 공시(‘19.1월 시행)하고 있으며, 공시항목은 전문인력 보유현황, 경영실적, 징계현황 수준

 

 위탁 손해사정업체 손사회를 통  확대 계획

 

 손사회 및 보험연수원에서 손해사정 교육 프로그램 개발하고, 손해사정사별 교육 이수시간을 손사회에 공시할 예정

 

4

  

향후 계획

 

 후속조치 방안 발표 이후 제도가 안정적으로 정착될 수 있도록 시범 시행시기 이전까지 TF 지속적으로 운영할 계획

 

 향후 TF 논의과정에서 추가적으로 마련한 손해사정 개선방안은 ‘19년 하반기에 별도로 발표할 예정

 

추진과제

시행시기(예정)

1. 보험업법 감독규정 개정

’19. 6. 12.

2. 손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준

 

[1] 보험협회의 모범규준 발표

’19. 7

 

[2] 모범규준의 시범 시행기간 운영

’19. 4분기~

3. 보험회사의 모범규준 이행에 대한 관리·감독

 

[1] 보험회사의 위탁업체 선정기준의 합리성 검토

’20~

 

[2] 보험회사의 손해사정 동의기준, 거절사유 등의 적정성 검토

’20~

4. 실손의료보험 손해사정 업무 매뉴얼 적용

 

[1] 보험협회의 모범규준 발표

’19. 7

 

[2] 모범규준의 시범 시행기간 운영

’19. 4분기~

5. 손해사정사 선임 관련 정보 공시 및 손해사정사 역량 강화

 

[1] 보험회사의 안내문 제공

’19. 4분기~

 

[2] 손해사정 및 업체 관련 공시 강화

’19. 4분기~

 

[3] 손해사정 교육프로그램 개발 및 교육 이수시간 공시

’19. 4분기~

 

<별첨 1> 손해사정 업무 진행절차

<별첨 2> 손해사정 업무 및 관행 개선에 대한 오해와 진실 Q&A


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