보험일반

> 정책마당 > 정책일반 > 보험정책

실손의료보험의 상품구조 개편과 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 추진

첨부파일: (4)

- 2019년도 ·사보험 정책협의체 개최 (12.11), 건강보험 보장성 강화 효과(반사이익)는 산출방식 등을 개선하여 ’20년 재산출 추진 -

 

 보건복지부 김강립 차관 금융위원회 손병두 부위원장 12 11일 오후 5시 정부서울청사에서 공동 주재로 공ㆍ사보험 정책협의체를 개최하고, ·사보험 상호작용 연구결과, 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안을 논의하였다. 

 

< ·사보험 정책협의체 개요 >

 

 (위원장) 보건복지부 차관, 금융위원회 부위원장 (공동위원장)

 

 (위원) 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 소비자대표 2, 학계 전문가 2인 등

 

 회의안건

 2019년 보장성강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산

 공ㆍ사 의료보험 상호작용 분석 연구 결과 및 향후 계획

 실손의료보험 구조개편 추진계획 / 청구간소화 추진현황 및 계획

 비급여관리 개선 계획


[ 2019년 보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 ]

 

 2018 KDI 연구*에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB** 활용하여 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과,

 

*국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료(손해율)에 미치는 영향분석

** 2016 7월부터 2017 6월까지 실손의료보험 청구 영수증 샘플 자료

 

 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 `19.9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%, 2018 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목*만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.60%로 나타났다.

 

* 하복부/비뇨기계/남성생식기 초음파 급여화, 병원급 의료기관 2·3인실 급여화, 뇌혈관/두경부 MRI 급여화, 1세미만 외래 본인부담률 인하, 수면다원검사 급여화

 

 다만, 2018년 연구 및 이번 추산을 실시한 연구자는 금번 보고서 및 발언 등을 통해 다음과 같은 의견을 제시하였다.

 

 이번 반사이익 추산은 자료 표집 시점 정책 시행 시점 괴리가 확대 되었으며,

 

- 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이루어진 항목 표집 건수 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다고 밝혔다.

 

 예컨대, “뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상 상당한 차이 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집되었을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단한다고 하였다.

 

 아울러, 이번 추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단하며,

 

- 의료서비스 이용 양상 정확한 파악을 위한 DB를 구축하고, 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견을 제시하였다.

 

 공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가들도 자료의 대표성 등 한계가 있다고 지적하면서, ’20년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의하였다.

 공사보험 협의체는 이러한 논의결과 ’20년도 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소효과 반영하지 않기로 하였으며,

 

 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토  후속연구 등을 거쳐 ’20년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토하기로 하였다.

 

[ 공ㆍ사 의료보험 상호작용 연구 결과 및 향후 계획 ]

 

 국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공ㆍ사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI, ’18~’19)결과도 논의하였다.

 

 이 연구는 민간의료보험 가입자 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자, 실손+정액 동시가입자, 정액형보험만 가입자, 미가입자로 나누어 의료이용량 차이를 분석하였다.

 

 분석대상 총 49,995천명, 실손 단독가입자 1,842천명, 실손+정액 동시가입자 26,804천명, 정액형 보험만 가입자 10,095천명, 보험 미가입자 11,252천명

 

 실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준*으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수 입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.

 

* 60세 이상의 경우 실손가입자의 비중이 낮고 미가입자의 비중이 높아 60세 미만을 기준으로 연구ㆍ분석 실시(실손+정액 동시가입자 중 60세 이상 비율은 7.3%)

 

** 다만, 입원일수  외래ㆍ입원 급여진료비의 경우 미가입자에 비해 실손 단독가입자 낮게, 실손+정액 동시가입자 높게 나타남

 

 가입전· 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입당해부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또한 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다.

 

 공사보험 협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 하였다.

[ 실손의료보험 구조개편 추진 계획 및 청구간소화 ]

 

 금융위는 의료기관의 과잉진료  소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 ‘20년 중 실손의료보험 구조 개편 추진하기로 하였다.

 

 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합하여 개선방안 마련하기로 하였다.

 

 또한, 현재 판매중인 저렴한 실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차 및 요건 간소화하고 소비자 안내 및 홍보를 보다 강화하기로 하였다.

 

 또한, 금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류중 보험업법 개정안 신속한 통과를 위해 노력하기로 하였다.

 

 이를 위해 의료계의 우려 최소화 할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담 최소화하고 구축·운용비용 보험업계 부담방안 등을 구체화 하여 의료계 지속 설득하기로 하였다.

 

[ 건강보험 비급여 관리 강화 계획 ]

 

 한편, 복지부는 비급여의 급여화 비급여 발생 억제 환자의 비급여 진료 선택권 강화 체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다.

 

 2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화를 추진하는 방안을 검토한다.

 

 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용하여, 새로운 비급여 발생을 최소화한다.

 

 현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목 2019 340개에서 2020 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.

 

- 비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안을 검토한다.

 

 아울러, 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재되어 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙  관련 규정 정비할 예정이다.

 

 보건복지부 김강립 차관은 복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료 대한 사전 설명·동의 절차 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획이라며

 

 실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것이라고 밝혔다.

 

 이어서 국회에 계류 중인 ·사 의료보험연계법이 조속히 제정되어 국민 비급여 관리 등을 위한 공ㆍ사보험 간 연계·협력체계가 보다 탄탄하게 구축되길 바란다고 밝혔다.

 

 금융위원회 손병두 부위원장은 실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획임을 밝히며

 

 또한, “보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소 및 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도할 것이라고 밝혔다.

 

 마지막으로, “보장성 강화정책의 목표 달성 및 실손보험의 안정적 유지를 위해서는 비급여 관리가 반드시 필요하며, 복지부의 비급여 관리 강화 계획 금융당국도 적극 협조할 계획임을 밝혔다.


다음글과 이전글
순서 글 제목
이전글 사업보고서 등에 대한 조사·감리결과 조치
다음글 보험상품의 사업비와 모집수수료를 합리적으로 개선하여 불완전판매를 감소시키고, 보험료 인하를 유도하겠습니다. - 「보험업감독규정」 개정
Top