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실손의료보험, 이용한 만큼 보험료를 내는 할인ㆍ할증제도가 새로 도입됩니다. (제4세대 실손, 내년 7월 출시)
2020-12-09 조회수 : 3334
담당부서보험과 담당자남명호 사무관 연락처02-2100-2963

 

 

실손의료보험이 국민건강보험보완하는 사적(私的) 사회 안전망 역할지속 수행할 수 있도록, 상품구조를 전면 개편

 

- 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고(비급여 보험료 차등제*) 및자기부담률 조정 등을 통한 도덕적 해이 방지

 

* 건강보험법상 산정특례대상자 등 의료취약 계층차등제 적용 제외

 

- 보장범위・한도는 기존과 유사하면서 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10~70% 대폭 인하*

 

* 新실손 대비 약 10%↓, 표준화 실손 대비 약 50%↓, 표준화 前 실손 대비 약 70%↓

 

1

 

추진 배경

 

실손의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 국민의 사적(私的) 사회 안전망’으로서 역할*을 수행해 왔습니다.

 

* ‘19년말 기준 약 3,800만명 가입(단체보험, 공제계약 포함)

그러나, ‘99년 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100%보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공이용유발할 수 있는 구조적 한계점을 가지고 있었습니다.

 

실손의료보험은 그 동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약* 분리 등 지속적인 제도 개선에도 불구하고,

 

* 1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI

 

여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담가중되고, 보험회사의 손해율급격히 상승하는 등 많은 문제점지적되고 있습니다.

 

 

≪ 현행 실손의료보험 제도 문제점 ≫

 

 

 

 

일부 가입자과다 의료이용대다수 가입자보험료 부담으로 전가

 

* 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며, 무사고자를 포함하여 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받음

 

현행 실손의료보험 제도 문제점

* 생・손보 전체 실손의료보험(표준화 실손) 보험금 지급현황 (‘18년 기준)

 

② 지급보험금의 급격한 상승에 따른 국민의 보험료 부담 증가

구 분

‘14

‘15

‘16

‘17

‘18

‘19

연평균 상승률

지급보험금 (조원)

4.9

5.6

7.0

7.5

8.7

11.0

17.7%↑

1인당 지급보험금 (만원)

16.1

17.5

21.1

22.6

25.7

32.1

14.7%↑

* 1인당 지급보험금의 상승은 1인당 실손 보험료 부담 증가로 이어짐

 

적자 누적*으로 인한 보험회사의 실손의료보험 판매 중지**가입심사 강화***

 

* (‘17년) -1.2조, (‘18년) -1.2조, (‘19년) -2.5조 (’20상) -1.3조 ’17~‘20년 누적 6.2조원

 

** 기존 실손보험 판매 회사(30개사) 중 ‘19년말 기준 판매중지 회사는 모두 11개사(생보 8개사, 손보 3개사)

 

*** “실손보험 들려면 피 뽑아 검사하라고?... 문턱 높이는 보험사” (ㅇㅇ일보, ‘20.2.13)“팔아봐야 손해... 손보사, 20대 실손가입자까지 심사 강화” (ㅇㅇ신문, ’20.1.8)

 

이러한 현상이 지속될 경우, 국민 의료비 부담가중되고, 실손의료보험의 지속가능성에 대한 심각한 우려제기되는 상황입니다.

 

실손의료보험이 국민 의료비 부담을 경감하는 ‘건강한’ 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 상품 구조에 대한 근본적인 개편추진하게 되었습니다.

 

2

 

상품구조 개편 기본방향

 

보장범위・한도는 기존과 유사, 보험료 수준대폭 인하

 

보험료 상승의 주(主)원인비급여에 대해 특약으로 분리하고, 보험료 차등제도입하여 가입자간 보험료 부담 형평성 제고

 

건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성 강화 (재가입주기 조정)

 

3

 

주요 개편내용

 

(1) 보장범위・한도는 기존과 유사하면서 보험료 수준대폭 인하

 

[보장범위 및 한도]

 

□ 새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)모두 가입할 경우,

 

보장 범위종전과 동일하게 대다수의 질병・상해 치료비를 보장받을 수 있습니다.

 

- 질병・상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정*하였습니다.

 

* ‘19년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%

 

구분

 

현행

(단위: 만원)

보장한도 (단위: 만원)

급여

비급여

질병

입원

 

5,000

입・통원 합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원)

입・통원 합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원*)

통원

 

5,400

(30만원×180회)

상해

입원

5,000

입・통원 합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원)

입・통원 합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원*)

통원

5,400

(30만원×180회)

 

* 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여에 한해 별도 통원 횟수 제한 등 추가 예정 (추후 표준약관에서 구체적으로 규정)

 

ㅇ 다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금* 수준 및 통원 공제금액**이 종전에 비해 높아집니다.

 

* (현행) 급여 10/20%, 비급여 20%  (변경) 급여 20%, 비급여 30%

 

** (현행) [급여, 비급여 통합] 외래 1~2만원, 처방 0.8만원

(변경) [급여, 비급여 구분] 급여 1만원(단, 상급・종합병원 2만원) / 비급여 3만원

 

[보험료 수준]

 

새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아집니다.

 

‘17년 출시된 新실손 대비 약 10%, ’09년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하됩니다.

 

< 새로운 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교 (예시) >

상품종류

‘20 보험료기준

새로운 실손과 비교

月 보험료 차이

年 보험료 차이

표준화 前

36,679

+25,750

+309,000

표준화 後

20,710

+9,781

+117,372

新실손

12,184

+1,255

+15,060

새로운 실손 (예상)

10,929

-

-

 

* 손해보험 4개사 보험료 평균

 

기존 상품높은 손해율감안할 때, 기존 상품과의 보험료 격차향후 더 커질 것으로 예상됩니다.

 

< 기존 실손의료보험 상품의 위험손해율 비교 >

구 분

‘16

‘17

‘18

‘19

표준화 前 (‘09 이전)

138%

131%

132%

144%

표준화 後 (‘09 이후)

127%

116%

119%

135%

新실손 (‘17.4월~)

 

59%

78%

100%

 

(2) 보험료 상승의 주(主)원인인 비급여특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제도입하여 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고

 

[비급여 특약 분리]

 

현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)급여 및 비급여로 분리하여 비급여 보장영역 관리를 위한 체계마련하겠습니다.

 

현행 (新실손)

개편(안)

‣ 주계약 (급여+비급여)

‣ 주계약 (급여)

‣ 특약 (특정* 비급여)

* 1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI

‣ 특약 (비급여)

 

 

ㅇ 이를 통해, 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제적용할 수 있는 기반마련되고,

 

급여, 비급여 각각손해율에 따라 보험료조정되어, 본인의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것*으로 기대됩니다.

 

* 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식

 

[비급여 보험료 차등제 도입]

 

□ 도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계미흡하여,

 

일부 가입자비급여 의료이용량이 전체 가입자보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제*심각합니다.

 

* 실손의료보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 65%(급여 35%) → 비급여 의료이용량의 변화가 전체(급여+비급여) 보험료에 미치는 영향이 큰 것을 의미함

 

비급여 의료이용량과 연계보험료 차등제도입하여, 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제해소하겠습니다.

 

ㅇ 할인・할증에 대한 가입자의 이해도높이기 위해 적용 단계는 5등급으로 단순화하였습니다.

 

할증금액을 할인재원으로 사용

 

1) 할인율은 상품 출시 후, 회사별 계약/사고 통계량에 따라 5% 내외변동 가능

 

2) 비급여 의료이용자의 평균 지급보험금은 약 30만원

 

3) 新실손 기준 시뮬레이션 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%

 

할증 등급적용되는 가입자전체 가입자극소수(1.8%)인 반면에, 대다수의 가입자보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대됩니다.

 

ㅇ 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정*입니다.

 

* 가입자 수, 청구건수가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인・할증율 제공이 가능하며, 기존 新실손의 가입 추이 등을 고려할 때 최소 3년의 준비기간필요

 

비급여 보험료 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성제한하지 않도록 하기 위해,

 

지속적이고 충분한 치료가 필요한 불가피한 의료 이용자*에 대해서는 적용제외하였습니다.

 

* 국민건강보험법상 산정특례 대상자 (암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등) → ‘18년 기준 전체 인구 수 대비 약 4%

 

* 노인장기요양보험법상 장기요양대상자1~2등급 판정자(치매・뇌혈관성 질환 등)→ ‘19년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5%

 

(3) 국민건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성 강화

 

□ 실손의료보험은 건강보험의 보완형 상품으로서 건강보험 정책 방향에 부합되게 운영필요가 있으며,

 

의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화에도 시의 적절하게 대응필요가 있습니다.

 

□ 실손의료보험의 재가입주기*를 15년에서 5년으로 단축하여,

 

* 실질적으로 ‘보장내용 변경주기’의미하며, 동일 보험사의 실손의료보험에 再가입 時, 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못함

 

건강보험정책과의 연계성을 강화*하고, 의료환경 변화에 적절히 대응**할 수 있도록 하겠습니다.

 

건강보험 정책변화에 따른 실손보험 보장내용 변경 필요성 발생

* [건강보험과 연계성 강화] 건강보험에서 非응급환자의 상급종합병원 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)환자가 전액 부담토록 할 때, 실손의료보험에서도 이를 보장하지 않기 위해 보장내용(표준약관)변경하려면 15년이나 소요

 

** [의료환경 변화에 대응] 재가입 주기 단축으로 특정 질환신속하게 보장 가능(예 : ‘14년 출시된 노후실손의 경우, 재가입 주기(3년) 도래 시 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가))

 

4

 

상품구조 개편방안 (종합)

 

비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성제고될 것으로 기대됩니다.

 

국민건강보험과의 연계성 강화으로 국민건강보험을 보완하는 ‘건강한’ 사적(私的) 사회 안전망 기능지속 수행할 수 있을 것으로 기대됩니다.

 

구분

 

현행(新실손)

 

개편(안)

상품구조

 

급여ㆍ비급여 통합

+ 비급여 3개 특약

급여(주계약)ㆍ비급여(특약) 분리

보험료

차등제

급여

 

미적용

미적용

비급여

적용 (할인∙할증 방식)

자기

부담률

급여

 

10% / 20%

20%

비급여

 

20%

(특약 : 30%)

30%

공제

금액

(통원)

급여

 

최소 1~2만원

(처방 0.8만원)

최소 1만원(병・의원급) / 최소 2만원(상급・종합병원)

비급여

최소 3만원

보장

한도

입원

 

상해·질병당

연간 5천만원

구 분

급여

비급여

상해

입・통원

합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원)

합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원)*

질병 입・통원

합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원)

합산 연간 5천만원

(통원 회당 20만원)*

* 비급여에 한해 별도 통원횟수 추가 예정

통원

상해·질병당

회당 30만원

(연 180회)

재가입주기

 

15년

5년

 

5

 

향후 계획

 

기존 실손 가입자원하는 경우*, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차 마련** (新상품 출시 前까지)

 

* 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만, 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등고려하여 전환여부판단할 필요

 

** 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거(Negative 방식)하고, 그 외의 경우모두 무심사전환 가능한 방안 검토

 

□ 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙 개정

 

(21.1월) 보험업감독규정 개정안 규정변경예고

 

(21.1~4월) 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결

 

(21.4월) 보험업감독업무시행세칙* 개정안 변경예고

 

* 표준약관 및 표준사업방법서 상 세부내용 개정

 

(21.7.1) 제4세대 실손의료보험 상품 출시

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201210 실손 상품구조 개편방안 관련 주요 FAQ_배포용F.pdf (354 KB) 파일뷰어 파일다운로드
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