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◈ 실손의료보험이 국민건강보험을 보완하는 사적(私的) 사회 안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록, 상품구조를 전면 개편   - 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고(비급여 보험료 차등제*) 및자기부담률 조정 등을 통한 도덕적 해이 방지   * 건강보험법상 산정특례대상자 등 의료취약 계층은 차등제 적용 제외   - 보장범위･한도는 기존과 유사하면서 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10~70% 대폭 인하*   * 新실손 대비 약 10%↓, 표준화 실손 대비 약 50%↓, 표준화 前 실손 대비 약 70%↓

 

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추진 배경

 

□ 실손의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 ‘국민의 사적(私的) 사회 안전망’으로서 역할*을 수행해 왔습니다.

 

* ‘19년말 기준 약 3,800만명 가입(단체보험, 공제계약 포함)

ㅇ 그러나, ‘99년 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100%보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공 및 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점을 가지고 있었습니다.

 

□ 실손의료보험은 그 동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약* 분리 등 지속적인 제도 개선에도 불구하고,

 

* 1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI

 

ㅇ 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적되고 있습니다.

 

	≪ 현행 실손의료보험 제도 문제점 ≫
① 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가   * 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며, 무사고자를 포함하여 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받음   * 생･손보 전체 실손의료보험(표준화 실손) 보험금 지급현황 (‘18년 기준)   ② 지급보험금의 급격한 상승에 따른 국민의 보험료 부담 증가 구 분 ‘14 ‘15 ‘16 ‘17 ‘18 ‘19 연평균 상승률 지급보험금 (조원) 4.9 5.6 7.0 7.5 8.7 11.0 17.7%↑ 1인당 지급보험금 (만원) 16.1 17.5 21.1 22.6 25.7 32.1 14.7%↑ * 1인당 지급보험금의 상승은 1인당 실손 보험료 부담 증가로 이어짐   ③ 적자 누적*으로 인한 보험회사의 실손의료보험 판매 중지** 및 가입심사 강화***   * (‘17년) -1.2조, (‘18년) -1.2조, (‘19년) -2.5조 (’20상) -1.3조 ⇒ ’17~‘20년 누적 6.2조원   ** 기존 실손보험 판매 회사(30개사) 중 ‘19년말 기준 판매중지 회사는 모두 11개사(생보 8개사, 손보 3개사)   *** “실손보험 들려면 피 뽑아 검사하라고?... 문턱 높이는 보험사” (ㅇㅇ일보, ‘20.2.13)“팔아봐야 손해... 손보사, 20대 실손가입자까지 심사 강화” (ㅇㅇ신문, ’20.1.8)   ➜ 이러한 현상이 지속될 경우, 국민 의료비 부담이 가중되고, 실손의료보험의 지속가능성에 대한 심각한 우려도 제기되는 상황입니다.

 

□ 실손의료보험이 국민 의료비 부담을 경감하는 ‘건강한’ 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 상품 구조에 대한 근본적인 개편을 추진하게 되었습니다.

 

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상품구조 개편 기본방향

 

◈ 보장범위･한도는 기존과 유사, 보험료 수준은 대폭 인하   ◈ 보험료 상승의 주(主)원인인 비급여에 대해 ①특약으로 분리하고, ②보험료 차등제를 도입하여 가입자간 보험료 부담 형평성 제고   ◈ 건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성 강화 (재가입주기 조정)

 

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주요 개편내용

 

(1) 보장범위･한도는 기존과 유사하면서 보험료 수준은 대폭 인하

 

[보장범위 및 한도]

 

□ 새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우,

 

ㅇ 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있습니다.

 

- 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정*하였습니다.

 

* ‘19년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%

 

구분			현행 (단위: 만원)	⇒	보장한도 (단위: 만원)
					급여	비급여
질병	입원		5,000		입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)	입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원*)
	통원		5,400 (30만원×180회)
상해	입원		5,000		입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)	입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원*)
	통원		5,400 (30만원×180회)

 

* 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여에 한해 별도 통원 횟수 제한 등 추가 예정 (추후 표준약관에서 구체적으로 규정)

 

ㅇ 다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금* 수준 및 통원 공제금액**이 종전에 비해 높아집니다.

 

* (현행) 급여 10/20%, 비급여 20%  (변경) 급여 20%, 비급여 30%

 

** (현행) [급여, 비급여 통합] 외래 1~2만원, 처방 0.8만원

 (변경) [급여, 비급여 구분] 급여 1만원(단, 상급･종합병원 2만원) / 비급여 3만원

 

[보험료 수준]

 

□ 새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아집니다.

 

ㅇ ‘17년 출시된 新실손 대비 약 10%, ’09년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하됩니다.

 

< 새로운 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교 (예시) >

상품종류	‘20 보험료기준	새로운 실손과 비교
		月 보험료 차이	年 보험료 차이
표준화 前	36,679	+25,750	+309,000
표준화 後	20,710	+9,781	+117,372
新실손	12,184	+1,255	+15,060
새로운 실손 (예상)	10,929	-	-

 

* 손해보험 4개사 보험료 평균

 

ㅇ 기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때, 기존 상품과의 보험료 격차는 향후 더 커질 것으로 예상됩니다.

 

< 기존 실손의료보험 상품의 위험손해율 비교 >

구 분	‘16	‘17	‘18	‘19
표준화 前 (‘09 이전)	138%	131%	132%	144%
표준화 後 (‘09 이후)	127%	116%	119%	135%
新실손 (‘17.4월~)		59%	78%	100%

 

(2) 보험료 상승의 주(主)원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입하여 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고

 

[비급여 특약 분리]

 

□ 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여 및 비급여로 분리하여 비급여 보장영역 관리를 위한 체계를 마련하겠습니다.

 

현행 (新실손)	개편(안)
‣ 주계약 (급여+비급여)	‣ 주계약 (급여)
‣ 특약 (특정* 비급여) * 1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI	‣ 특약 (비급여)

 

ㅇ 이를 통해, 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련되고,

 

ㅇ 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것*으로 기대됩니다.

 

* 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식

 

[비급여 보험료 차등제 도입]

 

□ 도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계가 미흡하여,

 

ㅇ 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제*가 심각합니다.

 

* 실손의료보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 65%(급여 35%) → 비급여 의료이용량의 변화가 전체(급여+비급여) 보험료에 미치는 영향이 큰 것을 의미함

 

□ 비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입하여, 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하겠습니다.

 

ㅇ 할인･할증에 대한 가입자의 이해도를 높이기 위해 적용 단계는 5등급으로 단순화하였습니다.

 

 

1) 할인율은 상품 출시 후, 회사별 계약/사고 통계량에 따라 5% 내외로 변동 가능

 

2) 비급여 의료이용자의 평균 지급보험금은 약 30만원

 

3) 新실손 기준 시뮬레이션 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%

 

ㅇ 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수(1.8%)인 반면에, 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대됩니다.

 

ㅇ 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정*입니다.

 

* 가입자 수, 청구건수가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인･할증율 제공이 가능하며, 기존 新실손의 가입 추이 등을 고려할 때 최소 3년의 준비기간이 필요

 

□ 비급여 보험료 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하기 위해,

 

ㅇ 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’*에 대해서는 적용을 제외하였습니다.

 

* 국민건강보험법상 산정특례 대상자 (암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등) → ‘18년 기준 전체 인구 수 대비 약 4%

 

* 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)→ ‘19년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5%

 

(3) 국민건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성 강화

 

□ 실손의료보험은 건강보험의 보완형 상품으로서 건강보험 정책 방향에 부합되게 운영될 필요가 있으며,

 

ㅇ 의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화에도 시의 적절하게 대응할 필요가 있습니다.

 

□ 실손의료보험의 재가입주기*를 15년에서 5년으로 단축하여,

 

* 실질적으로 ‘보장내용 변경주기’를 의미하며, 동일 보험사의 실손의료보험에 再가입 時, 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못함

 

ㅇ 건강보험정책과의 연계성을 강화*하고, 의료환경 변화에 적절히 대응**할 수 있도록 하겠습니다.

 

* [건강보험과 연계성 강화] 건강보험에서 非응급환자의 상급종합병원 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 할 때, 실손의료보험에서도 이를 보장하지 않기 위해 보장내용(표준약관)을 변경하려면 15년이나 소요   ** [의료환경 변화에 대응] 재가입 주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장 가능(예 : ‘14년 출시된 노후실손의 경우, 재가입 주기(3년) 도래 시 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가))

 

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상품구조 개편방안 (종합)

 

◈ 비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대됩니다.   ◈ 국민건강보험과의 연계성 강화 등으로 국민건강보험을 보완하는 ‘건강한’ 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있을 것으로 기대됩니다.

 

구분			현행(新실손)		개편(안)
상품구조			급여ㆍ비급여 통합 + 비급여 3개 특약	⇒	급여(주계약)ㆍ비급여(특약) 분리
보험료 차등제	급여		미적용		미적용
	비급여				적용 (할인∙할증 방식)
자기 부담률	급여		10% / 20%	⇒	20%
	비급여		20% (특약 : 30%)		30%
공제 금액 (통원)	급여		최소 1~2만원 (처방 0.8만원)		최소 1만원(병･의원급) / 최소 2만원(상급･종합병원)
	비급여				최소 3만원
보장 한도	입원		상해·질병당 연간 5천만원		구 분 급여 비급여 상해 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원) 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)* 질병 입･통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원) 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)* * 비급여에 한해 별도 통원횟수 추가 예정
	통원		상해·질병당 회당 30만원 (연 180회)
재가입주기			15년		5년

 

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향후 계획

 

□ 기존 실손 가입자가 원하는 경우*, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차 마련** (新상품 출시 前까지)

 

* 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만, 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요

 

** 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거(Negative 방식)하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환 가능한 방안 검토

 

□ 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙 개정

 

① (‘21.1월) 보험업감독규정 개정안 규정변경예고

 

② (‘21.1~4월) 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결

 

③ (‘21.4월) 보험업감독업무시행세칙* 개정안 변경예고

 

* 표준약관 및 표준사업방법서 상 세부내용 개정

 

④ (‘21.7.1) 제4세대 실손의료보험 상품 출시