① [ 단체실손 → 개인실손 전환 ] 단체실손에 가입되어 있는 소비자가 퇴직 등으로  단체실손 종료시 개인실손으로 전환   ■ 5년 이상 단체실손 가입시, 동일한 보장의 개인실손으로 전환   ■ 5년간 보험금 200만원 이하 수령 & 10대 질병* 이력 없음 ⇒ 無심사   * 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(HIV 보균)   ② [ 개인실손 중지 및 재개 ] 개인실손 가입자가 단체실손 가입시 기존에 가입한 개인실손의  보험료 납입 및 보장을 중지하고, 향후 단체실손 종료시 중지했던 개인실손을 재개   ■ 개인실손 가입 후 1년 이상 유지시 보험료 납입과 보장 중지 가능     ■ 단체실손 종료시 無심사*로 재개시점에 판매하는 개인실손으로 재개   * 보장종목, 보장금액 등 보장내용은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용

Ⅰ

추진배경 및 진행경과

 

□(추진배경) 실손보험은 개인실손, 단체실손 등이 출시되어 있으나 상품간 연계제도가 부재

 

ㅇ이에 따라 의료비 보장이 꼭 필요한 은퇴 후에 보장공백이 발생하는 등 실손 보장의 사각지대가 발생

 

ㅇ퇴직 후 보장의 단절 해소를 위해 단체실손과 개인실손에 중복가입하는 경우 불필요한 보험료 이중부담이 발생

 

□ (진행경과) 정부는 소비자가 중단없는 실손의료보험 보장을 받을 수 있도록 ‘실손의료보험 연계제도 방안’을 발표(‘18.3월)

 

ㅇ금융위, 금감원, 신용정보원, 생·손보협회 및 보험업계로 구성된 T/F를 통해 연계제도 세부방안 마련 및 시스템 구축 등을 추진(4~11월)

 

ㅇ‘18.12월부터 실손보험 연계제도가 시행될 수 있도록 보험업감독규정과 보험업감독업무시행세칙을 개정(’18.11월 완료)

 

【참고 : 실손보험의 구분】     ①개인실손:건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 실손보험으로 통상적으로 가입하는 실손보험   ②단체실손:직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품으로 단체에 소속된 기간 동안만 보장   ③ 노후실손:건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료가 저렴한 상품   ④ 유병력자실손:가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입가능한 실손으로 실손가입의 문호가 확대된 상품

Ⅱ

실손보험 연계제도 주요내용

 

1. 퇴직시, 보장공백 해소를 위해 단체실손 → 개인실손 전환

 

□ (개요) 단체실손에 5년이상 가입한 임·직원이 퇴직 등으로 단체실손 종료시 1개월 이내 개인실손으로 전환

 

ㅇ 직전 5년간 단체실손에서 보험금*을 200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력이 없는 경우 無심사 전환

 

* 단체실손에서 수령한 보험금과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액 포함

 

	< 개인실손 전환제도 >

 

□ (전환대상) 전환신청 직전 5년간 단체실손에 가입되어 있는 회사 임·직원 중 개인실손 가입연령에 해당하는 자

 

ㅇ 입사와 퇴사가 빈번한 현실을 고려하여 단체실손 미가입 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월 이내인 경우에는 단체실손에 계속 가입한 것으로 인정*

 

* 해외지사 파견 및 해외발령 등으로 단체실손 가입기간이 단절된 경우해당기간은 단체실손에 가입한 것으로 인정(관련 증빙서류 필요)

 

ㅇ 통상적인 직장인의 은퇴 연령 등을 고려하여 최소 65세까지는 개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대(기존 방안은 60세)

 

□ (전환신청) 단체실손 종료(퇴직 등) 후 1개월 이내에 직전 단체보험이 가입된 보험회사에 전환을 신청*

 

* 개인실손 전환 후 증권을 받은 날로부터 15일 이내 철회 가능

 

ㅇ 퇴직 직전에도 전환 신청이 가능하나, 신청자는 퇴직 예정자임을 증빙할 수 있는 관련서류를 보험회사에 제출할 필요

 

ㅇ 여러 보험회사가 단체실손의 보장종목(상해입원, 질병입원 등)을 나누어 인수한 경우, 소비자는 해당 보험회사 중 원하는 보험회사*로 전환을 신청

 

* 전환신청을 받은 보험회사에서 단체보험에서 가입된 보장종목을 그대로 전환

 

□ (전환심사) 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만원 이하로 수령*하고, 10대 질병 치료이력이 없는 경우 → 無심사 전환

 

* 보험사고가 발생하였지만 보험금을 청구하지 않은 금액도 합산하여 적용

 

ㅇ 무심사 요건에 해당하지 않는 경우 신규가입과 동일하게 심사를 거쳐서 개인실손에 가입

 

ㅇ 소비자는 무심사 요건*에 대한 사항을 보험회사에 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우 보장 등이 제한

 

* 무심사 전환 요건에 해당하는 경우 보험회사는 계약자의 치료이력 등 건강상태와 관계없이 단체실손에서 개인실손으로 무심사 전환

 

□ (전환상품) 전환시점에 해당 보험회사가 판매중인 개인실손으로 전환되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금 등의 세부 가입조건은 전환 직전 단체실손과 동일 또는 가장 유사*하게 적용

 

* 보험회사가 단체실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하고 있지 않은 경우 별도 인수심사 없이 가장 유사한 조건으로 전환

 

ㅇ 소비자가 보장종목 추가, 보장금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부 결정

【전환상품 예시】 직전 5년간 단체실손 가입내역             → ‘19년 전환신청시 직전(’18년) 보장종목인 상해입원·통원, 질병입원·통원을 보장하는 개인실손으로 전환 가능

 

♣‘14.10.16 이후 단체·개인실손 중복 해소를 위한 단체실손 보장 변경제도*(실손형→정액형보장)에 따라 정액형을 선택한 단체보험 가입자도 개인실손으로 전환 가능하도록 확대 추진 → 전환제도의 실효성 극대화   * 보험회사가 단체보험을 ‘실손형’과 ‘정액형’으로 이원화하여, 개인실손에 이미 가입한 단체보험 가입자는 ‘실손형’과 ‘정액형’ 중 선택 가입 가능   □ (대상) 개인실손 가입자가 ‘14.10.16. 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하여 가입(전환) 후, 기존에 가입한 개인실손을 해지한 경우   □ (적용) 단체실손 보장 변경제도 시행에 따라 단체보험을 정액형으로 가입한 기간도 단체실손 가입기간으로 인정   ㅇ 다만, 전환 직전에는 실손형으로 가입*되어 있어야 하며, 무심사 판단시 실손형과 정액형에서 수령한 보험금**을 모두 포함   * 정액형 가입자가 ‘18.12.1.부터 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는 정액형에서 실손형으로 변경할 수 없는 점을 고려하여 전환 직전 상품이 정액형이더라도 개인실손으로 전환 가능   ** 보험사고는 발생하였지만 청구하지 않은 금액을 포함하며, 보험금 200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력이 없는 경우 무심사   ㅇ 소비자는 정액형 가입내역, 보험금 수령 내역 등 관련 증빙자료를 보험회사에 제출할 필요

2. 보험료 이중부담 해소를 위해 기존 개인실손 중지 후, 필요시 재개

 

□ (개 요) 개인실손 가입자가 취직 등으로 단체실손에 중복으로 가입한 경우 보험료 이중부담을 해소하기 위해 개인실손의 보험료 납입 및 보장을 중지

 

ㅇ 향후 퇴직 등으로 단체실손 종료시 旣 중지했던 개인실손을 재개하여 실손보험 보장의 연속성을 확보

 

	< 개인실손 중지·재개 >

 

개인실손 중지

 

□ (대상) 개인실손 가입 후 1년 이상 유지하고 단체실손에 중복하여 가입되어 있는 자

 

□ (운영) 단체 및 개인실손의 보장이 중복되는 보장종목(상해입원, 질병입원 등)만 중지 가능

 

ㅇ 개인실손과 단체실손의 상품구조 차이로 중복되는 보장종목이 일치하지 않는 경우 소비자의 동의를 얻어 중지 가능*

 

* (예시) 개인 종합(상해+질병)입원+단체 상해입원 → 개인 종합입원 전체 중지

 

ㅇ 소비자는 개인실손 중지관련 확인서를 수령 후 15일 이내 개인실손 중지 철회 가능

 

개인실손 재개

 

□ (운영) 퇴직 등 단체실손 종료 후 1개월 이내*에 기존에 중지했던 개인실손의 재개를 해당 보험회사에 신청 → “無심사” 재개

 

* 소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손을 재개하는 도덕적 해이 방지하기 위하여 신청기한을 설정

 

ㅇ 이직으로 인한 여러 차례 단체실손 가입·종료가 발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 개인실손의 중지와 재개가 가능

 

ㅇ 다만, 단체·개인실손 모두 미가입된 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우 회사의 인수지침에 따라 재개가 거절될 수 있음

 

ㅇ 특약으로 부가된 개인실손을 중지한 경우, 가입자가 주계약을 해지하면 중지된 개인실손도 같이 해지되므로 재개 곤란

 

□ (재개상품) 기존 중지된 상품이 아닌 재개시점에 보험회사가 판매 또는 보유*중인 개인실손 상품으로 보장이 재개

 

* 보험회사가 개인실손을 판매중지하는 경우 판매중지 직전의 개인실손 상품을 보유하며 해당 보유상품으로 재개

 

ㅇ 재개시점에 보험회사가 판매하고 있는 상품으로 재개하되 보장종목, 부담보 등 세부조건은 중지 전 개인실손과 동일*하게 적용

 

* 보험회사는 개인실손 재개를 위해 중지 전 개인실손의 계약정보를 보유

 

ㅇ 소비자가 보장종목 추가, 보험가입금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부가 결정

Ⅲ

소비자 안내 강화 방안

 

□ 보험회사가 단체보험 계약자에게 실손 연계제도 관련 설명자료를 제공하여 소속 임·직원에게 공유될 수 있도록 안내

 

ㅇ 또한 단체보험 계약 체결시 필요한 경우 보험회사가 해당 단체의 임·직원을 대상으로 연계제도에 대해 설명하는 자리를 마련하는 등 소비자에 대한 안내를 강화

 

Ⅳ

실손보험 연계 신청방법

 

□ 단체 및 개인실손을 취급하는 보험회사(14개 손보사, 17개 생보사)에 개인실손 전환 및 중지 신청 가능

 

ㅇ 단체실손의 개인실손 전환 등 연계제도 이용을 원하는 소비자는 해당 보험회사* 방문, 담당 설계사 등을 통해 신청

 

* ① “단체 → 개인실손 전환” : 단체보험이 가입되어 있는 보험회사② “개인실손 중지 및 재개” : 개인실손이 가입되어 있는 보험회사

 

ㅇ 단체·개인실손간 연계제도의 경우에는 보장종목 중지, 변경 등 보장범위와 밀접하게 관련되어 있어 소비자에게 연계제도 관련 설명을 충실히 이행할 수 있는 대면채널 위주로 운영

 

Ⅴ

향후 계획

 

□ ‘18.12월*부터 개인실손 전환 및 중지 등 실손 연계제도 시행

 

* 12.1.이 토요일인 관계로 실손 연계제도 신청은 12.3.(월)부터 가능

 

□ 착한실손(‘17.4월 이후) 이전에 가입한 실손계약자가 착한실손으로 쉽게 전환할 수 있는 방안을 확대*할 예정

 

* 현재에도 착한실손으로 전환 가능하나, 만기 연장(80세 → 100세) 등 보장범위 확대 시에는 전환이 곤란