➊ 실손보험이 국민의 약 75%(3,900만명)가 가입하여 일상생활에 필수적인 보험상품인 만큼, 그 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 상품구조를 합리적으로 개편하였습니다.   ‣ 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담하도록 형평성을 제고하였습니다.   ­ - 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서,필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하되, 환자의 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 하였습니다.   ­ - 의료이용이 많으면 자기부담도 증가하도록 자기부담비율도 상향 조정(급여 : 10%→20%, 비급여 : 20%→30%)하였습니다   ➋ 기존 실손보험보다 소비자의 보험료 부담은 대폭 줄어듭니다.   ‣ 기존 보험의 보험료 대비 약 10% ~ 70%* 저렴해 집니다.    * 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓   ➌ 기존 실손보험 가입자도 4세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 하였습니다.

1

추진 경과

 

□ 7.1일, 제4세대 실손보험이 출시됩니다.

 

※ ‘20.12월 「실손보험 상품구조 개편방안」 발표 → 보험업감독규정 및 표준약관 개정(’21.6월)

 

□ ’99년, 실손보험이 처음 설계․판매된 이후, 지난 20여년간 실손보험은 3,900만명의 국민이 가입(’20년말)한 제2의 건강보험으로 자리매김*하였습니다.

 

 * 실손보험 가입비중(‘20년말, %) : 1세대 24.4%, 2세대 53.7%, 3세대 20.3%

 

ㅇ 국민의 의료비 부담을 경감하고 좀 더 두텁게 의료보장 혜택을 드리는 과정에서 손해율(보험금/보험료)이 상승하고 보험료가 인상되는 등 운용상의 어려움도 있었습니다.

 

□ 그래서 이번에 실손보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로서 그 역할이 위축되지 않고, 「지속가능하도록」 보장체계를 합리적으로 개편하였습니다.

 

ㅇ 병원에 자주 가지 않는 가입자분들은 적은 보험료를 납부하면서 불측의 사고에 대비하실 수 있습니다. 다만,「비급여 의료서비스」를 자주 이용하는 분들은 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 좀 더 내시게 됩니다.

 

ㅇ 국민의 약 75%가 이용하는 보험서비스인 만큼, 가입자 전체의 관점에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분될 수 있도록 하였습니다.

 

ㅇ 다만, 의료취약계층에 대해서는 제4세대 실손에서도 기존의 보장 체계를 그대로 유지하였습니다.

 

➡ 그간의 준비를 마치고 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개)가 오는 7월부터 제4세대 실손의료보험을 판매할 예정입니다.   ㅇ 신규로 가입하실 수도 있고, 1세대(‘99년), 2세대(‘09년), 3세대(‘17년) 실손보험 가입자분들도 보험료, 보장범위, 그리고 건강상태, 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 챙겨보시고 제4세대 실손으로 전환하실 수 있습니다.

 

2

제4세대 실손의료보험의 주요 특징

 

(1) [상품구조] 보장범위를 균형되게 조정하고, 차등제 적용, 자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용을 유도

 

[보장범위 및 한도] 

□ 4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있습니다.

 

ㅇ 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정*하였습니다.

 

 * ‘19년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%

 

[보장범위 변경(급여: 확대, 비급여: 축소)]

 

□ 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환*, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대됩니다.

 

 * 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 급여부분

 

ㅇ 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한됩니다.*

 

 * 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지

 

구분			현 행(3세대실손)	개 정(4세대실손)
급여 → 보장 확대	불임관련 질환		보장 제외	보험가입일 2년후부터 급여 항목 보장(전액본인부담금* 제외)
	선천성 뇌질환			태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장
	피부질환			심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장
비급여 → 보장 축소	도수치료		질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회 보장	10회시마다 병적완화 효과 등 확인시 연간 최대 50회 보장
	영양제, 비타민		질병 치료목적으로 투여된 경우 보장	약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장

 

 * 국민건강보험법상 급여 중 본인이 전부 부담하는 금액

[비급여 특약 분리]

 

□ 비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를「급여」와「비급여」로 분리하였습니다.

 

현 행(3세대실손)	개 정(4세대실손)
‣ 주계약 (급여+비급여)	‣ 주계약 (급여)
‣ 특약 (특정* 비급여)  * 1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI	‣ 특약 (비급여)

 

ㅇ 이를 통해, 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것*으로 기대됩니다.

 

 * 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식

 

[비급여 보험료 차등 적용]

 

□ 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용합니다.

 

ㅇ 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여(특약)의 보험료가 할인․할증됩니다.

 

< 비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인･할증 구간 >

구 분	1단계(할인)	2단계(유지)	3단계(할증)	4단계(할증)	5단계(할증)
직전 1년간 비급여 보험금 지급액	-	0원초과 100만원미만	100만원이상 150만원미만	150만원이상 300만원미만	300만원 이상
할인·할증율	할인	-	+100%	+200%	+300%

※ 보험료 할인율(5% 내외)   ‣ 3~5단계 보험료 할증대상자의 보험료 할증 총액과 1단계 보험료 할인 총액이 일치되도록 보험료 할인율율 산출 → 할증대상자의 할증재원으로 할인대상자의 보험료를 할인   ‣ 보험료 할인율은 5% 내외 (상품 출시 후, 회사별 계약/사고 통계량에 따라 변동 가능)   ‣ 현행 3세대실손 기준 시뮬레이션 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%

 

ㅇ 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정입니다.

[소비자보호 장치]

 

□ 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다.

 

 * 1) 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)
   2) 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)

 

□ 현행 무사고 할인제도*는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령시에는「비급여 차등에 따른 할인」과「무사고 할인」을 중복 적용받을 수 있습니다. 

 * 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도

 

※ 비급여 보험료 차등제 및 무사고 할인제도 중복적용 예시

[자기부담비율 및 통원 공제금액]

 

□ 불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아집니다.

구분			현 행(3세대실손)	개 정(4세대실손)
자기부담비율	급여		10% / 20%(선택형)	20%
	비급여		20% / 30%(특약)	30%
통원 공제금액	급여		외래 : 최소 1~2만원, 처방조제 : 0.8만원	최소 1만원(병･의원급) 최소 2만원(상급･종합병원)
	비급여			최소 3만원

 

[재가입주기 단축]

 

□ 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축됩니다.

 

ㅇ 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장*되므로 보장공백 발생 우려가 없습니다.

 

 * 계약자와 연락이 닿는 시점(최초 보험금 청구시점 등)에는 재가입 청약 절차를 거쳐 당시 판매중인 상품으로 전환되고, 기존 계약은 해지됨

 

(2) [보험료 수준] 기존 상품대비 약 10%~70% 저렴

 

□ 4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시*됩니다.

 

 * 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓

 

ㅇ 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대됩니다.

 

※ 기존 실손보험과의 보험료 비교 예시(40세(남자) 기준, 월보험료(원))   상품종류 현행 보험료 (‘21.6월 기준) 4세대 보험료 보험료 차이 (현행대비) 1세대[‘09.9월이전] 40,749 11,982 - 28,767(70.6%↓) 2세대[’09.10월~’17.3월] 24,738 - 12,756(50.6%↓) 3세대[’17.4월~’21.6월] 13,326 - 1,345(10.1%↓)  * 손해보험 10개사 보험료 평균

 

(3) [전환 절차] 무심사 원칙 전환 가능, 6개월내 무사고시 전환 철회 가능

 

□ 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있습니다.

 

ㅇ 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외*하고는 별도 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있으며,

 

 * (심사대상) ❶보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병),
                 ❷신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환[‘16년부터 보장] 치료이력 있는 경우),
                  ❸계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등

 

ㅇ 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.

 

­- 다만, 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있습니다.

 

ㅇ 아울러, 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용*을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있으며

 

 * 직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인

 

-­ 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있습니다.

 

3

제4세대 실손보험 가입방법

 

[신규 가입] 

 

□ 7월부터 15개 보험회사(10개 손해보험회사, 5개 생명보험회사)에서 4세대 실손의료보험을 판매할 예정으로,

 

ㅇ 소비자는 해당 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험을 가입할 수 있습니다.

 

[기존 가입자의 전환]

 

□ 계약전환을 원하실 경우 보험회사의 고객센터로 문의하시거나, 가입하신 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락하여 신청하실 수 있습니다.

 

ㅇ 이후 보험회사는 전환 전·후 상품을 비교하여 안내해드리며, 계약전환 의사가 있으실 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행하게 됩니다.

 

☞ 회사별 실손의료보험 출시 일정 (참고)

 

※ 신규가입 또는 전환시 보험료, 보장범위, 그리고 자신의 건강상태와 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 가입하시기 바랍니다.

 

4

향후 추진사항

 

□ 7.1일 제4세대 실손보험 출시 이후, 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이루어지도록 점검하겠습니다.

 

ㅇ 또한, 4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링하여 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 면밀히 살펴보겠습니다.

 

□ 보건당국과의 협력체계도 강화하여 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획입니다.

 

ㅇ 가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 「비급여 진료비용 공개제도*」 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의
노력도 지속하겠습니다.

 

 * 심사평가원은 「의료법」에 따라 의료기관의 주요 비급여 항목의 진료비용을 매년 조사하여 심사평가원 홈페이지 등에 공시