소비자가 요청하면 요양기관(병·의원 및 약국)에서 보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송토록 하는(‘실손보험 청구 전산화’) 보험업법 개정안이 국회를 통과(’23.10월)하였다. 이에 병상 30개 이상 병원에서는 ’24.10.25일부터, 의원 및 약국에서는 ’25.10.25일부터 개정된 보험업법이 시행된다.

   금융위원회, 보건복지부, 의약계, 보험업계 등 관계기관들은 보험업법 개정 이후 실손보험 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 필요한 제반 사항을 지속적으로 논의하여왔다. 특히, 「실손보험 청구 전산화 TF」 및 관련 워킹그룹 운영을 통해 다양한 의견을 수렴하고, 보험업법 시행령·감독규정에 반영할 사항을 검토하였다. 그 결과, 오늘 개최된 「실손보험 청구 전산화 TF」 회의를 통해 아래의 방향으로 시행령·감독규정을 개정하기로 하였다.

※ 「실손보험 청구 전산화 TF」 및 관련 워킹그룹 참석기관 : 금융위, 복지부, 금감원, 의약단체, 생손보협회, 보험개발원 등

   1) 보험회사가 실손보험 청구 전산시스템의 구축·운영에 관한 업무를 위탁하는 전송대행기관(법§102의7➁)은 보험개발원으로 지정한다. 아울러, 현재 일부 병원 등에서 사용하고 있는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인하였다.

   2) 전산시스템 구축·운영에 관한 사항을 협의하기 위한 위원회(법§102의7➃)는 20인 이내의 위원으로 하되, 위원장은 위원 중 호선하며, 의약계와 보험업계가 추천하는 위원은 동수로 하여 균형있게 구성하기로 하였다.

- 위원회는 실손보험 전산 청구 과정에서의 관계기관 간 협의·조정, 전산 청구 개선방안 연구, 전송대행기관 업무 수행에 관한 권고·평가 등의 업무를 수행할 예정

   3) 전자적으로 송부 가능한 실손보험 청구 서류(법§102의6➀)는 현재 요양기관에서 보험계약자 등에게 제공할 의무가 있는 서류^*로 한정한다.

* 진료비·약제비 계산서·영수증, 세부산정내역서, 처방전

   금융위는 이러한 내용을 담은 보험업법 시행령 개정안을 2월 중 입법예고할 예정이다. 또한 앞으로도 「실손보험 청구 전산화 TF」를 통해 의약계, 보험업계 등 여러 이해관계자와 실손보험 청구 전산시스템 구축 방안, 보험소비자와 요양기관 간의 분쟁 방지 방안 등 다양한 사항들에 대해 지속적으로 협의하여 국민 편익 제고를 위한 실손보험 청구 전산화가 원활히 진행될 수 있도록 다각적인 노력을 경주할 계획이다.