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[보도자료] 보험사기 등에 따른 공․사보험금 누수로 국민들이 불필요한 보험료 부담을 지지 않도록 다각도로 대응책을 강구하겠습니다.
2021-07-29 조회수 : 3093
담당부서보험과 담당자김경찬 사무관 연락처02-2100-2964


 금융위원회는 유관기관이 참여한 보험조사협의회를 개최하여 보험사기 방지를 위한 제도개선 방안을 논의하고, 최근 부적절한 비급여 과잉진료에 대한 대응방안 등도 강구함

 

 (제도개선) 사무장병원 운영 등으로 처벌되어 건강보험급여를 환급하지 않은 체납자정보 공유, 보험사기 확정판결을 받은 보험설계사의 자동 등록취소 등을 추진키로 함

 

 (과잉진료대응) 보험협회는 백내장 수술 등 과잉진료에 대응하기 위한 비급여 관리강화 등 제도개선을 건의, 보험사기의 심각성과 위법성에 대한 사회적 공론화 등을 위해 공동대응키로 함



1

 

회의 개요


금융위원회는 금일(7.29) 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 보험조사협의회를 개최(영상회의)하여 그간 보험사기 동향을 점검(참고1)하고 대응방안을 논의하였습니다.

 

특히, 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 사보험의 재정악화요소가 될 수 있다는 심각성을 공유하는 한편,

 

사적 의료안정망인 실손보험의 존립기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 강구하기로 하였습니다.


<「보험조사협의회 개요>

 

◈ 일 시 : ‘21.7.29.(목) 10:00 (영상회의)

 

◈ 참 석  

 ㅇ (정    부) 금융위 금융산업국장, 보건복지부 건강보험정책국장, 경찰청 수사국장

 ㅇ (유관기관) 금감원 소비자권익보호 부원장보, 

                  건강보험공단‧국민연금공단‧근로복지공단‧심사평가원‧

                  신용정보원‧보험개발원 담당 임원

 ㅇ (전 문 가) 보험연구원 금융소비자연구실장

 ㅇ (보험업계) 생·손보협회 담당 임원

 

◈ 주요 논의내용 

 ◦ `20년 보험사기 동향 점검 및 제도개선 방안

 ◦ 백내장 등 과잉진료 관련 대응방안

 ◦ 보험사기 공조체계 현황 및 계획 등

 

2

 

주요 논의내용



1. 보험사기 관련 제도개선 방안

 

(보험사기방지법 개정 추진) 우선, 지난해 보험사기 방지를 위해 방대한 내용을 담은보험사기방지특별법(이하 보험사기방지법)개정안 4*이 국회에 발의되어 계류중인 바(주요내용, 참고2),

 

동법이 조속히 통과될 수 있도록 소관 상임위 설명 등을 통해 입법을 적극 지원하기로 했습니다.

 

 * 이주환국민의힘(‘20.6.), 윤창현국민의힘(‘20.7.), 홍성국민주(‘20.12.), 김한정민주(‘20.12.)

 

※「보험사기방지법」 개정안 주요내용

 

보험사기 예방‧적발 관련

 - 보험사기 연루 보험업 종사가 가중처벌

 - 보험사기 조사를 위한 입원적정성 심사 기준 마련

 - 보험사기 알선‧광고 금지

 

보험사기 조사 절차‧소비자 보호 관련

 - 보험사기 전담조직 설치 및 보험사기 조사절차‧기준 근거 마련

 - 보험사기 의심자의 수사의뢰 및 고발 사실 누설 금지

 

아울러, 추가 사항도 금년 하반기 즉시 추진키로 했습니다.

 

건보급여 환수 체납자정보* 공유(건강보험공단신용정보원)

 

 * 사무장병원 등 운영 적발자에게 지급된 건보급여를 환수하기 위해 징수금을 부과(국민건강보험법 제57)하나, 해당 징수금을 납부하지 않은 체납자 정보

 

- 건보공단에서 사무장병원·면허대여약국 운영으로 적발처벌되어 건강보험 요양급여를 환급해야 하, 미환급한 체납자* 정보(성명, 주민번호, 체납금액 등)를 신정원에 제공 금년 12월 제공 추진

 

 * 1억원 이상 체납자 대상(‘21.2월 기준 환수대상자 총 1,951명 중 1,507(77%))

 

사무장병원 등의 개설로 처벌받은 체납자에 대해 대출 등 금융거래를 제한하여 의료업 재진출 차단(신용정보관리규약개정사항)

 

※ 사무장병원 적발 후 재운영 사례

 

‣ 목포시 소재 사무장병원을 운영하던 A, 의료기관 불법개설 혐의(의료법 제33조 제2항)로 형사재판이 진행되자 해당 병원을 의료법인 산하로 이전하여 계속 운영

 

 → 위 의료법인 명의로 요양병원 등 4개의 의료기관을 개설‧운영(`06~`18)하여 건보 요양급여 약 1,159억원을 지급받아 편취

 

‣ 사무장병원 개설 혐의로 `16년 징역 2년을 선고받은 B, 한의사와 공모하여 또다시 사무장병원을 개설‧운영(`17~`19)

 

 → 적법한 요양기관으로 위장하여 건보급여 약 9.5억원을 편취하였으며, 입원치료 사실이 없는 환자에게 허위로 입퇴원확인서를 발급하여 약 340만원 편취

 

보험사기 확정판결을 받은 보험설계사 자동 등록취소

 

- (현행) 법원 판결로 보험사기 범죄사실이 증명되어도 검사청문 절차를 거쳐 제재조치(등록취소)를 하여 처분의 적시성실효성 저해*

 

 * 보험사기 연루 설계사 중 비중(‘15~’21기준): 

   [벌금 이상] 63%,  [기소유예] 16.2%,  [비수사] 20.8% 


(개선) 보험사기로 벌금 이상의 형이 확인되면 검사제재청문 등의 절차 없이 보험설계사 등록취소(보험업법 개정사항)

 

※타법사례

 

(공인회계사법) 금고 이상의 형 선고시 검찰에서 금융위로 통보→별도 절차없이 공인회계사 등록 취소

 

(자본시장법) 유사투자자문업자가 금융관련 법령을 위반하여 벌금 이상의 형 선고시 별도절차 없이 유사투자자문업자 신고 직권말소

 

(대부업법) 대부업자가 일부 벌금형 이상의 형 선고시 시‧도지사는 별도 의견청취절차 없이 등록 취소

 

보험사기 확정판결 관련소송 분리 공시

 

- (현행) 보험협회는 보험사기 확정판결을 받은 경우 보험사가 보험금을 반환받기 위해 제기하는 부당이득반환청구소송 건수 보험금 청구지급 관련 소송제기 건수포함하여 합산 공시 중*

 

 * 보험금 누수를 야기하는 보험사기의 정도심각성 등을 전달하기 어려운 측면

 

(개선) 보험금 환수를 위해 제기하는 부당이득반환청구소송 건수를 보험금 청구·지급 소송과 분리하여 공시

(시행세칙개정 사항)

 

 ※ 전체 소송건수 중 보험사기 관련 부당이득반환청구소송 비중: 68.6%(`20)

 


2. 최근 백내장 등 과잉진료 관련 대응방안

 

최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구하여 사회문제화된 부분에 대해서도 논의하였습니다.

 

부적절한 보험금 청구 지속시, 실손보험 가입자 전체의 보험료 부담을 가중시키고, 사적안전망 역할을 하는 실손보험의 존립기반을 와해*시킬 수 있다는 우려를 공유하였습니다.

 

 * 백내장 지급보험금(10개 보험사`182,490`194,225(전년대비 69.7%)

                                          →`206,374(전년대비 50.8%)

 

(관련 동향) 특히, 백내장 수술33대 주요 수술중 1(건수, `19년 기준)로서 해마다 증가율이 가속화되고 있으며, 40~50대의 경우 폭발적으로 증가*하였습니다.(참고3)

 

 * 백내장 관련 4050대 청구건은 실손보험 청구(`21)건의 약 50~60% 차지

   (`19년 기준, 60대 이상이 전체 77% 차지)

 

이는 일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정하여 실손보험금에 전가하는데도 원인이 있습니다.

 

 ※ 과도한 수술은 소비자 건강에 위해, 건강보험재정 누수 등의 요인

 

최근 보험사도 자구책으로 공정거래법불공정거래행위* 공정거래위원회에 제소한 바 있습니다.

 

 * §233호 전단:부당하게 경쟁자의 고객을 자기와 거래하도록 유인하는 행위

 

 백내장 과잉진료 주요사례

 

 실손보험이 통원(30만원)과 입원(5,000만원)시 지급한도가 다른 점을 악용하여, 실손보험 가입 환자를 대상으로 백내장 다초점 인공렌즈 삽입술을 시행 후, 고가의 수술비를 실손보험으로 전가하기 위해 통원(1일) 치료하였음에도 입원한 것처럼 조작

 

‣ 백내장 수술은 포괄수가제 대상으로 수술비용이 100~130만원(환자부담 20~26만원)이나, 비급여 항목인 다초점 렌즈 비용을 인상하여 총수술비용을 500만원 수준으로 책정(한쪽 눈 기준)하는 방식으로 실손보험에 비용 전가

 

(대응방안) 이에 비급여 항목의 과잉진료 문제에 대해 보험협회를 중심으로 보험업권이 공동 대응해 나가기로 하였습니다.

 

ㅇ ① 법무법인을 선임하여 형사고발 등 대응 다각화,

   ② 수사당국에 보험사기 수사강화 요청 및 정보제공 등 수사지원,

   ③ 비급여 과잉진료 개선을 위한 정책건의(참고4) 의료단체와의 협업,

   ④ 대국민 인식개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등

 

아울러, 금융당국국민 의료비 경감실손보험 등 사적안전망의 지속가능성을 위해 보건복지부 등 관계부처와 적극 협의해 나가기로 하였습니다.

 

의료행위의 전문성을 인정하면서도 의료소비자가 합리적으로 비용을 부담할 수 있도록 다양한 비급여 관리방안을 보건당국과 모색할 계획입니다.

 


3. 보험사기 유관기관 공조체계 구축

 

한편, 금년 3금감원과 건보공단은 ·민영보험 공동조사 협의회출범시키고 실손보험 및 요양급여 허위이중청구 등 연계형 보험사기에 대해 기획조사중입니다.

 

앞으로 건보공단 지역본부, 지역 수사기관과의 공조 확대 민영보험 협력을 활성화하여 기업형 브로커 조직과 병원 등의 보험사기에 대해서도 집중조사할 예정입니다.

 

아울러, 금감원은 수사당국과의 협조를 강화하는 한편, 수사의뢰 기준 등 세부 운영방안을 협의하여 보험사기 조사과정에서의 소비자 피해 최소화와 조사업무의 효율성 제고*에도 만전을 기하기로 하였습니다.

 

 * 최근(’21.4) 보험사기 수사의뢰 창구가 각 시도 경찰청으로 일원화하여 경찰청 직접수사 또는 일선 경찰서 배당형태로 수사체계가 개선됨

 

또한, 보험사기 조사과정에서 소비자 권익이 침해되지 않도록 보험사기 조사업무 모범규준규정화하는 방안도 논의하였습니다.

 


4. 향후 계획

 

하반기에도 보험조사 실무작업반을 통해 보험사기 최신 동향*을 면밀히 모니터링하면서 유관기관간 보험사기정보 공유 확대, 민영 연동형 보험사기 공동조사조사기법 공유 등 실효성 있는 보험사기 방지방안을 추진하기로 하였습니다. 


 

 * 차선변경 차량을 대상으로 고의사고를 유발하는 보험사기 행위 증가

   정액 입원급여백내장 수술급여 등 보장기능 강화로 인해 발생하는 보험사기 유인 증가

   SNS를 통한 보험사기 가담자 모집행위 증가

 

※ 보험사기 적발 주요사례

 

 차선변경 차량을 대상으로 한 고의사고 유발 보험사기

 - 지인관계의 가담자들을 동승시키거나 타인의 주민등록번호를 이용하여 보험금 허위청구(주로 이륜차, 렌터카 이용)

 - 최근에는 사고 다발자라는 의심을 피하기 위해 SNS나 포탈 카페에서 사고이력이 없는 사람을 아르바이트 형식으로 모집

 

 브로커와 병원장이 공모한 허위진단‧입원 보험사기

 - (허위 진단)고액의 보험금을 수령할 수 있는 ‘가짜 질병코드’로 허위진단서 발행

 - (허위 입원) 입원을 하지 않고도 보험금을 받을 수 있도록 알선

 

백내장 수술 관련 허위 진료기록부를 작성한 보험사기

 - 실제로는 초진(외래) 진료시 백내장수술을 위한 사전검사를 하고 영수증은 수술 당일(입원) 검사한 것처럼 위조하여 발급

 - 9개의 보험사로부터 약 36.7억원의 실손보험금을 편취


 

[참고1] `20년 보험사기 적발 현황

[참고2] 보험사기방지 특별법 개정안 주요내용

[참고3] 백내장 수술 현황 및 문제점

[참고4] 비급여(백내장) 관리 관련 협회 건의사항

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