[간담회 개요]

  ’24.9.12일(목) 금융위원회는 보건복지부, EMR업체, 보험업계, 보험개발원 등과 「실손보험 청구 전산화 관련 간담회」를 개최하여 실손보험 청구 전산화 진행현황을 점검하고, 확산 방안에 대한 다양한 의견을 논의하였다.

* Electronic Medical Record : 의료인이 전자문서로 작성·보관하는 진료기록부 등 

< 실손보험 청구 전산화 관련 간담회 개요 >

[실손보험 청구 전산화 참여 현황]

  보험업법에 따라 ’24.10.25일부터 7,725개 요양기관(병상 30개 이상 병원 4,235개 및 보건소 3,490개)을 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행된다. 현재까지 참여를 확정한 요양기관은 총 3,774개(참여비율 48.9%, 청구건수비율(추정) 42.8%)이다. 이 중 283개 병원(참여비율 3.7%, 청구건수비율(추정) 36.7%)은 10.25일부터 즉시 실손보험 청구 전산화가 시행되며, 그 외 의료기관(보건소 등 3,491개)은 자체시스템 개편 일정, 동일 시스템 집중 문제 등이 있어 시차를 두고 순차 정비(’25.1/4분기 보건소 3,490개 완료 예상)될 예정이다.

[모두발언]

  권대영 사무처장은 실손보험 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 정부, 의료계 및 보험업계가 이견을 적극 조율하며 사업을 진행해왔으나, 국민이 체감하기에는 아직 아쉬운 점이 있으며, 확산 노력을 더 해야할 시점이라고 말했다.

  ① 우선 실손보험 청구 전산화를 위해서는 전송대행기관과 EMR업체와의 연계가 선행되어야 하는 만큼 EMR업체와의 협력관계가 중요하다고 언급하였다. 금융당국, 보험업계와 EMR업체가 적정 비용수준을 논의해온 결과, 일정 부분 진전^*을 이뤘다고 평가하면서, 처음 시작되는 사업의 특성상 향후 비용 수준을 가늠하기 어려운 측면이 있으나 국민 편의성 제고를 위해 양 업계의 조속한 최종 의견 조율을 당부하였다.

* 현재 논의중인 비용지원 수준 : ⅰ) 개발비: 유형당 1,200만원 내외 등, ⅱ) 확산비 및 유지보수비: 협의중

 ② 아울러 의료계에서 제기하고 있는 일부 우려사항에 대해서 아래 내용을 적극적으로 설명하였다.

   ⅰ) 병원은 청구대행 업무를 수행하지 않으므로 행정부담이 없음

   - 보험금 청구 및 서류전송 요청은 병원이 아닌 소비자가 어플리케이션을 통해 직접 수행하며, 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이기 때문에 병원의 행정 부담이 없음

   ⅱ) 보험업법에 따른 전산시스템 구축·운영 관련 비용은 보험회사가 부담

   - 보험업법에 따라 요양기관에게는 서류 전송 의무가 부과되어 있고, 보험회사는 전산시스템 구축·운영과 그 비용을 부담하도록 규정

  ⅲ) 의료계 민원부담 발생 방지를 위해 다양한 수단 마련 중

   - 실손 가입자 대상 사전 안내문 발송, 실손 청구 전담 콜센터 운영, 포스터·리플렛 배치 등을 통해 병원이 아닌 보험사가 민원에 최대한 대응할 수 있는 방안 마련

  ⅳ) 의료정보는 전송대행기관에 집중되지 않음

   - 보험업법상 전송대행기관의 의료정보 집중은 금지되어 있으며(위반시 3년이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금), 의료계가 요청하는 경우 전송대행기관 운영에 의료계가 함께 참여하여 정보 집중 상황을 주기적으로 점검할 수 있도록 할 예정

  ③ 실손보험 청구 전산화는 의료계의 참여가 있어야만 완성된다고 언급하며 국민 편의성 제고라는 큰 방향성에서 의료계의 적극적인 참여를 부탁하였다.

[참석자 논의사항]

  참석한 보건당국은 실손보험 청구 전산화에 참여한 요양기관에 인센티브를 제공하는 방안을 검토하겠다고 언급하였다.

  또한 간담회에서 EMR 업체들은 실손보험 청구 전산화는 국민 편의성 제고라는 공익적 목적을 위해 진행되는 사업인 만큼, 협력 의사를 밝히면서 다음의 세 가지 사항을 언급하였다.

  ① 실손 청구 전산화 참여 여부의 최종 결정 주체는 병원인 만큼 병원과의 협력 강화 및 설득 노력이 중요하고,

  ② 공익적 사업으로 협력해 나갈 것이나 EMR업체는 민간 사업자이므로 적정 비용 지급이 필요하고, 이에 대해 보험업계와 조속히 협의할 계획이며,

  ③ 기존 의료부문 전자화 사업^*과 비교시 실손보험 청구 전산화 추진 일정이 지나치게 빠른 만큼, 현실적으로 단계적 확산을 고려할 필요가 있다고 언급하였다.

* 1) 건강보험의 온라인 청구(EDI)는 1995년 서울지역에 100개 시범사업으로 시작하여 25년이 지난 2020년에 99% 달성

2) 진료정보 교류사업의 경우에도 2017년에 시작하여 매년 1,000개씩 확산한 결과, 현재 약 8~9,000개 의료기관으로 확대

[향후계획]

  10.25일 실손보험 청구 전산화 시행을 앞두고 요양기관 참여 확산을 위해 의료계, EMR업체에 대한 홍보와 소통을 지속 강화해 나갈 예정이다.

  별첨 : 「실손보험 청구 전산화 관련 간담회」 모두말씀