□ 그간 추진해온 지속적인 실손의료보험* 제도개선에도 불구하고 보험료 및 보험금 관리에 대한 요구가 지속 제기

* “국민건강보험 요양급여 중 본인부담분”과 “비급여” 부분을 보장

☞ 보험료 안정화를 위한 추가적인 개선방안을 발굴할 필요

 보험료 인상에 대한 보험사의 책임 강화

□ (현황) 보험회사는 비급여 의료비 확인에 한계가 있어 보험금 관리가 어렵고 이는 보험료 인상으로 전가되는 상황

ㅇ 이로 인해 보험회사는 적극적인 보험금 지급 관리체계를 구축하고자 하는 유인도 낮은 상황

※ 일부 보험회사가 ‘09년 판매한 실손의료보험의 내년도 위험률 인상률은 업계 평균(참조위험률)보다 10%p이상 높은 경우도 발생

* ‘09년 판매한 실손의료보험은 5년(’09.10월→‘15년)만에 보험료가 조정되었으나, 참조위험률은 1년(‘13년→’14년)만에 조정된 측면도 고려할 필요

□ (개선) 보험회사 경험위험률 인상률이 참조위험률보다 높은 경우 보험금 관리미흡*에 대한 책임분담을 위해 보험료 중 사업비를 인하**

* 보험회사별로 보험계약 인수, 보험금 지급관리체계에 따라 위험률 인상폭 상이

→ 일부 보험회사 지급보험금 중 비급여 비중이 55%에서 70%수준에 육박

** ‘12년 실손의료보험 종합개선대책시 보험업감독규정에 인하 근거 조항을 마련

ㅇ ‘15년 실손의료보험 보험료 책정시 보험회사별로 최대 5.0% 수준의 보험료 인상억제 효과 발생

* 보험금 지급증가에 따른 위험률 인상 → 위험률 인상 억제(△5%) → 위험률 인상 억제 부분을 사업비로 인하(△5%)

ㅇ 향후 보험회사별 보험금 관리 및 사업비 원가분석 체계가 마련되기까지 이와 같은 방식*으로 보험료 인상 폭을 완화

* 위험률 인상폭이 참조위험률보다 높은 경우 사업비가 인하되도록 해, 보험회사로 하여금 보험금 관리체계를 구축할 유인을 제공할 필요

 자기부담금 현실화

□ (현황) 자기부담금 수준이 낮아 의료비 과잉진료를 유발하고 보험료 인상 요인으로 작용한다는 지적이 지속적으로 제기

* 의료기관도 실손의료보험 가입유무를 확인하고 비급여 치료를 권유한다는 지적

ㅇ 가입자의 합리적 의료이용 유도, 과도한 보험료 인상 억제를 위해 도입한 자기부담금 20% 상품의 가입비중은 3.5% 수준

* ‘14.1월∼9월 판매된 289만건 중 10.2만건이 자기부담금 20% 상품 가입

□ (개선) 보험금 지급관리 체계를 마련하지 못한 보험회사는 자기부담금을 20%이상으로 설정하도록 제도개선 추진

* 가입자의 보험금 청구 학습효과에 따라 보험금액도 지속 증가 추정

ㅇ 다만, 실손의료보험 가입자의 년간 자기부담금 상한 총액은 현행(200만원) 수준을 유지하여 취약계층 가입자의 부담을 완화

ㅇ 자기부담금 20%이상 실손의료보험 상품에 대하여는 활성화 방안도 적극적으로 모색

 보험료 공시 강화

□ (현황) 비교공시를 통해 보험료가 저렴한 보험회사를 선택하기 용이*하나, 통상 소비자가 보험료의 적합성을 판단하기 어려움

* 실손의료보험은 상품내용이 동일하기 때문에 보험료만 비교하면 되는 상황

[현행 실손의료보험 상품공시 내용]

□ (개선) 실손의료보험을 특약형으로 가입하는 경우 주된 계약 보험기간(예: 100세)의 실손 보험료 누계를 별도로 예시

* (연령별) 40세 12,000원, 41세 12,500원,... , 99세 100,000원

* (누 계) 40세 144,000원, 41세 294,000원,... , 99세 XX,XXX,XXX원

ㅇ 단독형*에 비해 특약형으로 가입하는 경우 실손의료보험의 보험료를 가입자가 쉽게 인식하지 못하는 문제점을 개선

* 소비자가 실손상품만을 원할 때 가입·변경할 수 있도록 단독형 실손의료보험 출시가 의무화됨

ㅇ 소비자 편의성 제고를 위해 비교공시제도 전면 개선 추진(붙임 참조)

 보험금 관리체계 마련

□ (현황) 보험회사는 보험금 청구시 제출되는 의료비 영수증 등을 통해 비급여 의료비 적정성을 확인하기 어려운 상황

ㅇ 비급여 의료비 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(심평원)을 활용하는 방안을 검토했으나, 이해관계인 이견으로 지연

□ (개선) 자동차보험 진료내역 심사체계*를 참조하여 보험회사가 비급여 의료비 적정성 확인을 강화하는 방안 추진**

* 의료기관이 심평원에 진료내역 심사청구 → 심평원이 심사후 의료기관·보험회사에 심사결과 통보 → 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급

** 법적근거를 마련하여 추진하고 가입자의 정보보호를 위한 보완방안 등도 함께 검토할 예정

ㅇ 비급여 의료비의 청구내용 확인이 용이해져 불합리한 보험료 인상요인 억제에 기여

 실손의료보험 운영에 대한 법률 근거 마련

□ 국민건강보험 제도 변경 및 의료환경변화에 신축적으로 대응할 수 있도록 실손의료보험 운영에 관한 법률적 근거 마련을 추진

ㅇ 실손의료보험 기존 가입자에게도 필요한 내용을 적시에 반영하는 등 국민건강보험과 연계성을 강화하는 방안으로 추진

□ 시행시기는 규정개정 및 판매 준비기간을 고려하여 내년 초부터 단계적으로 시행하여 ‘15년 중에 완료할 계획

ㅇ 자기부담금 20% 설정은 이를 이용한 절판마케팅이 우려되므로 조속히 시행(‘15년 상반기 예정)하고 소비자 보호에 노력

* 자세한 내용은 첨부파일을 참고하시기 바랍니다.