1.추진배경

□ 정부는 가입자가 3,200만명에 달하는 국민보험인 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정하고, 실손의료보험 제도 개선방안을 마련(12.20일)

ㅇ이러한 개편안 관련 후속조치의 일환으로 보험업감독규정을 일부 개정하고자 함

2.주요내용

1. 실손의료보험 상품의 단독화 (보험업감독규정 제7-63조제2항제1호)

□(현행)보험사의 판매전략에 따라 실손의료보험 상품을 미끼로 여타 보험상품을 끼워파는 관행이 만연

ㅇ소비자가 해당 상품의 특성을 제대로 인지하지 못한 채 원치 않는 보험까지 가입하는 불완전 판매가 빈번

ㅇ그 결과 불필요한 보험료 부담이 증가하고, 실손의료보험 간 가격비교가 곤란하여 소비자의 합리적인 선택을 저해

* 실손의료보험 관련 실제 보험료는 1∼3만원이나, 보험소비자 설문조사 결과, 특약형태의 가입으로 인해 평균 7.3만원으로 인식(16년, 보험연구원)

ㅇ또한, 주계약(ex. 사망보험) 해지시 특약도 해지됨에 따라 특약으로 가입된 실손의료보험을 유지하기 어려운 상황 발생 가능

-해지 후 신규로 실손의료보험 가입을 원하더라도 기존 실손의료보험 이용실적을 심사하여 가입이 거절될 가능성이 높은 실정

□(개선)실손의료보험은 여타 보험에 끼워서 판매하지 않고, 단독형으로만 판매토록 규정

ㅇ다만, 소비자가 원하는 경우 여타 보험(ex. 암보험, 사망보험 등)을 별도의 계약으로 동시판매하는 것을 허용함으로써 One-stop 서비스를 제공

2. 新 실손의료보험의 특약항목*의 자기부담비율 상향 조정(보험업감독규정 제7-63조제2항제2호의2)

*특약:도수·체외충격파·증식치료, 특약:비급여주사제, 특약:비급여 MRI

□(현행)표준화된 상품에 대하여 자기부담비율 및 공제금액 설정

ㅇ(입원)급여 본인부담의료비의 10% 또는 20%, 비급여 본인 부담의료비의 20%를 보장대상의료비에서 공제

ㅇ(통원)요양기관별 방문 1회당 1~2만원*과 보장 대상의료비의 20% 중 큰 금액을 보장대상의료비에서 공제

*(의원)1만원, (병원·종합병원)1.5만원, (상급종합병원)2만원

□(개선)신규 상품의 기본형에 대하여는 현행과 동일한 수준의 자기부담비율 및 공제금액을 유지

ㅇ다만, 특약 항목에 限하여, 입/통원 구분없이 1회당 2만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 보장대상의료비에서 공제

*특약은 비급여 항목으로만 구성(특약:도수·체외충격파·증식치료, 특약:비급여주사제, 특약:비급여 MRI)

3.기대효과

□소비자가 원하지 않는 보험상품(ex. 암보험, 사망보험 등)의 비자발적 가입 가능성을 차단

ㅇ불필요한 보험료 부담 경감 및 소비자 선택권 제고

ㅇ주계약 보험상품 해지로 인하여 실손의료보험 특약도 동시에 해지되는 문제 개선

ㅇ보험료 투명성 확보를 통해 건전한 가격 경쟁을 유도하는 한편, 실손의료보험 통계의 신뢰도 제고

□특약 분리에 따른 역선택 확대 및 특약 가입자의 의료쇼핑 등 불합리한 의료이용을 억제하여, 특약 보험료의 과도한 급등을 방지

4.향후계획

□규정변경 예고(16.12.21~17.1.31) 후 규개위 심사를 거쳐 3월 중 시행할 예정

ㅇ다만, 실손의료보험 단독화의 경우, 관련 통계 집적, 보험금 지급 관리 등 손해율 안정을 위한 보험사의 준비기간을 감안하여, 시행시기를 1년 유예(18.4.1. 시행)