1. 추진배경

□정부는 가입자가 3,200만명에 달하는 국민보험인 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정하고, 실손의료보험 제도 개선방안을 마련(‘16.12.20일)

ㅇ 이에 실손의료보험 상품개편, 보험료 할인제도 도입 등 제도 개선을 위한 법적 근거 마련을 위하여 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙을 개정

2. 주요 개정내용

□ 종전의 단일 보장 상품구조를 기본형 + 3개 특약구조로 개편(보험업감독규정 §7-63② 및 보험업감독업무시행세칙 별표 15)

ㅇ(기본형)대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하면서, 종전 판매되던 실손의료보험에 비해 보험료가 저렴

ㅇ(특 약)과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한* 3개 진료군**을 특약으로 분리하여 보장

-다만, 비급여주사제 중 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀 의약품을 위해 사용된 비급여 주사제는 기본형에서 보장

*비급여MRI의 경우, 현행 실손의료보험의 통원 보장한도(최대 30만원)는 검사비용 보전에 불충분하므로, 불필요한 입원을 유발

**(특약)도수·체외충격파·증식치료, (특약)비급여주사, (특약)비급여MRI

□특약 가입자의 무분별한 의료이용으로 인한 보험료 급등을 방지하기 위해 특약 항목에 한하여 의료쇼핑 제어장치를 마련(보험업감독규정 §7-63② 및 보험업감독업무시행세칙 별표 15)

특약의 경우 보장대상의료비 중 가입자 본인이 직접 부담하는 금액의 비율을 상향조정(20%→30%)

※기본형의 자기부담비율은 현행과 동일(급여 10또는20%, 비급여 20%)

특약 항목별 연간 누적 보장한도·횟수를 설정하되, 항목별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장 가능한 수준으로 설정하여 선량한 가입자를 충분히 보호

< 특약 항목에 대한 보장한도 및 의료쇼핑 제어장치(요약) >

□직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인(보험업감독업무시행세칙 별표 14)

ㅇ다만, 보험금 未청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비는 제외하여, 할인을 받기 위해 필수적 진료를 주저하는 경우를 방지

□기본형 및 특약 각각에 대해 보험료 할인을 적용하되, 신규 상품 가입자에 대해서만 적용

□실손의료보험 상품을 실손의료비 보장으로만 구성된 단독 상품으로 분리·판매토록 규정(보험업감독규정 §7-63②1호)

ㅇ여타 보험과 끼워팔기로 인한 비자발적 가입을 차단하는 한편, 소비자의 상품 이해도 및 선택권을 제고

ㅇ다만, 이 경우에도 소비자가 원하는 경우 사망보험 등 여타 보험을 별도의 보험계약으로 동시 가입은 가능 [설계사의 “동시판매”는 허용]

□기존 상품 가입자도 원하는 경우 별도의 심사 없이* 새로운 상품으로 전환할 수 있는 가입전환특약 출시 예정

* 다만, 기존 상품의 약관 대비 추가되는 보장항목이 있는 경우에는 추가되는 보장항목에 한하여 심사가 필요

□현재 사망보험, 암보험 등을 주계약으로 하는 보험상품에 실손의료비 특약의 형태로 가입하고 있는 경우에도,

ㅇ실손의료비 특약만 해지하고, 새로운 단독형 실손의료보험으로 가입이 가능

3. 향후 일정

새로운 상품구조와 보험료 할인제도는 17.4.1일 이후 신규로 체결되는 보험계약부터 적용

ㅇ기존 계약자도 원하는 경우 신규 상품으로 전환 가능

단독형 실손의료보험 상품 판매 의무화는 준비기간 등을 감안하여 18.4.1일부터 시행

* 자세한 내용은 첨부파일을 참고하시기 바랍니다.