□ 금융위원회는 금일(7.29일) 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ｢보험조사협의회｣를 개최(영상회의)하여 그간 보험사기 동향을 점검(참고1)하고 대응방안을 논의하였습니다.

□ 특히, 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공ㆍ사보험의 재정악화요소가 될 수 있다는 심각성을 공유하는 한편,

ㅇ 사적 의료안정망인 실손보험의 존립기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 강구하기로 하였습니다.

1. 보험사기 관련 제도개선 방안

□ (보험사기방지법 개정 추진) 우선, 지난해 보험사기 방지를 위해 방대한 내용을 담은「보험사기방지특별법(이하 보험사기방지법)」개정안 4건*이 국회에 발의되어 계류중인 바(주요내용, 참고2),

ㅇ 동법이 조속히 통과될 수 있도록 소관 상임위 설명 등을 통해 입법을 적극 지원하기로 했습니다.

 * 이주환국민의힘(‘20.6.), 윤창현국민의힘(‘20.7.), 홍성국민주(‘20.12.), 김한정민주(‘20.12.)

□ 아울러, 추가 사항도 금년 하반기 즉시 추진키로 했습니다.

① 건보급여 환수 체납자정보* 공유(건강보험공단→신용정보원)

 * 사무장병원 등 운영 적발자에게 旣지급된 건보급여를 환수하기 위해 징수금을 부과(국민건강보험법 제57조)하나, 해당 징수금을 납부하지 않은 체납자 정보

- 건보공단에서 사무장병원·면허대여약국 운영으로 적발‧처벌되어 건강보험 요양급여를 환급해야 하나, 미환급한 체납자* 정보(성명, 주민번호, 체납금액 등)를 신정원에 제공 ※ 금년 12월 제공 추진

 * 1억원 이상 체납자 대상(‘21.2월 기준 환수대상자 총 1,951명 중 1,507명(77%))

➡ 사무장병원 등의 개설로 처벌받은 체납자에 대해 대출 등 금융거래를 제한하여 의료업 재진출 차단(「신용정보관리규약」 개정사항)

② 보험사기 확정판결을 받은 보험설계사 자동 등록취소

- (현행) 법원 판결로 보험사기 범죄사실이 증명되어도 검사․청문 절차를 거쳐 제재조치(등록취소)를 하여 처분의 적시성‧실효성 저해*

 * 보험사기 연루 설계사 중 비중(‘15~’21기준): 

   [벌금 이상] 63%,  [기소유예] 16.2%,  [비수사] 20.8% 

➡ (개선) 보험사기로 벌금 이상의 형이 확인되면 검사․제재‧청문 등의 절차 없이 보험설계사 등록을 취소(「보험업법」 개정사항)

③ 보험사기 확정판결 관련소송 분리 공시

- (현행) 보험협회는 보험사기 확정판결을 받은 경우 보험사가 보험금을 반환받기 위해 제기하는 부당이득반환청구소송 건수를 “보험금 청구지급 관련 소송제기 건수”에 포함하여 합산 공시 중*

 * 보험금 누수를 야기하는 보험사기의 정도‧심각성 등을 전달하기 어려운 측면

➡ (개선) 보험금 환수를 위해 제기하는 부당이득반환청구소송 건수를 보험금 청구·지급 소송과 분리하여 공시

(「시행세칙」 개정 사항)

 ※ 전체 소송건수 중 보험사기 관련 부당이득반환청구소송 비중: 68.6%(`20년 )

2. 최근 백내장 등 과잉진료 관련 대응방안

□ 최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구하여 사회문제화된 부분에 대해서도 논의하였습니다.

ㅇ 부적절한 보험금 청구 지속시, 실손보험 가입자 전체의 보험료 부담을 가중시키고, 사적안전망 역할을 하는 실손보험의 존립기반을 와해*시킬 수 있다는 우려를 공유하였습니다.

 * 백내장 지급보험금(10개 보험사) : `18년2,490억→`19년4,225억(전년대비 69.7%↑)

                                          →`20년6,374억(전년대비 50.8%↑)

□ (관련 동향) 특히, 백내장 수술은 33대 주요 수술중 1위(건수, `19년 기준)로서 해마다 증가율이 가속화되고 있으며, 40~50대의 경우 폭발적으로 증가*하였습니다.(참고3)

 * 백내장 관련 40∼50대 청구건은 실손보험 청구(`21년)건의 약 50~60% 차지

   (`19년 기준, 60대 이상이 전체 77% 차지)

ㅇ 이는 일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정하여 실손보험금에 전가※하는데도 원인이 있습니다.

 ※ 과도한 수술은 소비자 건강에 위해, 건강보험재정 누수 등의 요인

ㅇ 최근 보험사도 자구책으로 「공정거래법」상 불공정거래행위*로 공정거래위원회에 제소한 바 있습니다.

 * 法 §23①제3호 전단:부당하게 경쟁자의 고객을 자기와 거래하도록 유인하는 행위

□ (대응방안) 이에 비급여 항목의 과잉진료 문제에 대해 보험협회를 중심으로 보험업권이 공동 대응해 나가기로 하였습니다.

ㅇ ① 법무법인을 선임하여 형사고발 등 대응 다각화,

   ② 수사당국에 보험사기 수사강화 요청 및 정보제공 등 수사지원,

   ③ 비급여 과잉진료 개선을 위한 정책건의(참고4) 및 의료단체와의 협업,

   ④ 대국민 인식개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등

□ 아울러, 금융당국도 국민 의료비 경감과 실손보험 등 사적안전망의 지속가능성을 위해 보건복지부 등 관계부처와 적극 협의해 나가기로 하였습니다.

ㅇ 의료행위의 전문성을 인정하면서도 의료소비자가 합리적으로 비용을 부담할 수 있도록 다양한 비급여 관리방안을 보건당국과 모색할 계획입니다.

3. 보험사기 유관기관 공조체계 구축

□ 한편, 금년 3월 금감원과 건보공단은 「공·민영보험 공동조사 협의회」를 출범시키고 실손보험 및 요양급여 허위‧이중청구 등 연계형 보험사기에 대해 기획조사중입니다.

ㅇ 앞으로 건보공단 지역본부, 지역 수사기관과의 공조 확대 등 공‧민영보험 협력을 활성화하여 기업형 브로커 조직과 병원 등의 보험사기에 대해서도 집중조사할 예정입니다.

□ 아울러, 금감원은 수사당국과의 협조를 강화하는 한편, 수사의뢰 기준 등 세부 운영방안을 협의하여 보험사기 조사과정에서의 소비자 피해 최소화와 조사업무의 효율성 제고*에도 만전을 기하기로 하였습니다.

 * 최근(’21.4월) 보험사기 수사의뢰 창구가 각 시‧도 경찰청으로 일원화하여 시‧도 경찰청 직접수사 또는 일선 경찰서 배당형태로 수사체계가 개선됨

ㅇ 또한, 보험사기 조사과정에서 소비자 권익이 침해되지 않도록 「보험사기 조사업무 모범규준」을 규정화하는 방안도 논의하였습니다.

4. 향후 계획

□ 하반기에도 「보험조사 실무작업반」을 통해 보험사기 최신 동향*을 면밀히 모니터링하면서 유관기관간 보험사기정보 공유 확대, 공․민영 연동형 보험사기 공동조사․조사기법 공유 등 실효성 있는 보험사기 방지방안을 추진하기로 하였습니다. 

 * ①차선변경 차량을 대상으로 고의사고를 유발하는 보험사기 행위 증가

   ②정액 입원급여‧백내장 수술급여 등 보장기능 강화로 인해 발생하는 보험사기 유인 증가

   ③ SNS를 통한 보험사기 가담자 모집행위 증가

[참고1] `20년 보험사기 적발 현황

[참고2] 「보험사기방지 특별법」 개정안 주요내용

[참고3] 백내장 수술 현황 및 문제점

[참고4] 비급여(백내장) 관리 관련 협회 건의사항