- ｢지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체｣ 발족 -

□ 금융위원회는 금일(1.19일) 관계부처(기획재정부), 금융감독원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ｢지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체」 발족(Kick-off) 회의를 개최하였습니다.

ㅇ 저출산‧고령화 가속으로 국민 의료비 부담이 심화*되는 상황에서 건강보험(공보험)을 보완하는 실손보험(사보험)의 기능이 위축될 경우 국민의 의료격차 확대가 우려됩니다.

 * 국민 1인당 의료비 증가율 연평균 8.7% (OECD 평균 4.4%의 2배)

ㅇ 이에, 실손보험의 역할을 정립하고 지속가능성을 확보하기 위한 ｢정책협의체｣를 시작하게 되었습니다.

□ 금일 회의에서는 1)보험연구원에서 ｢실손의료보험의 현안과 과제｣를 발제하여 문제의식을 공유하고, 2)생‧손보협회 중심으로 추진 중인 ｢4세대 실손으로의 전환｣에 대해서도 논의하였습니다.

< 실손보험의 현안과 과제 >

□ (지속성 위기) 실손보험은 손해율 급증(130% 초과)으로 인해 지속가능성에 대한 우려가 있습니다.

ㅇ 보험료 증가로 보험가입자의 부담을 가중시키는 한편, 실손보험 판매를 중단*하는 보험회사도 계속 나타나고 있습니다.

 * 실손 판매 보험회사 : (‘10) 30개사 ➝ (’21.10월) 15개사

ㅇ이러한 상황의 구조적 요인으로서 1)보험회사의 과거 잘못된 상품설계*와 2)의료기관‧환자의 과잉진료‧의료쇼핑, 3)비급여 관리체계 미흡 등이 복합적으로 작용하고 있습니다.

 * 예: 과거 실손상품의 경우 자기부담률을 0%로 설계하여 과잉진료 유발 등 설계 미흡

      → 상위 의료이용량 10%가 전체 보험금의 56.8%를 수령하는 등 실손 가입자간 형평성 문제도 발생

□ (청구편의성 문제) 오프라인 방식의 복잡한 청구절차* 등으로 인해 가입자들이 보험금 청구를 포기하는 사례들도 발생하고 있습니다.

 * 소비자가 의료기관으로부터 직접 종이서류를 발급받아 보험사에 제출

 ※ 실손보험 미청구 이유(‘21.5월, ｢소비자와함께｣등 보도자료):

    적은 진료금액(51.5%), 병원 방문시간 부족(46.6%), 증빙서류 보내기가 귀찮아서(23.5%)

□ (공보험과의 관계) 실손보험이 급여 본인부담금을 보장함에 따라 건강보험 재정 악화가 초래된다는 비판이 제기되는 한편,

ㅇ 본인부담상한제1) 상환금을 실손보험에서 지급하지 않는 것에 따른 국민의 불편2)도 지적되고 있습니다.

 * 1) 환자 소득별로 연간 의료비가 일정금액(예: [1분위] 81만원, …, [10분위] 584만원) 초과 시 건보공단이 초과분을 환급해 주는 제도(국민건강보험법§44➁)

   2) 의료비 지출 후 바로 보험금을 지급받지 못함에 따른 생활비 부담 등

➡ (향후 검토과제) 보험연구원은 상기 사항들을 바탕으로 향후 검토해야 할 정책과제의 방향성을 제안하였습니다.

➊ 과잉진료 방지를 위한 비급여 관리 강화

 * 독일‧호주 등은 비급여 의료서비스에 대한 의료수가 적용, 보험회사-의료기관간 의료수가 조정 등의 비급여 관리체계 구축

➋ 가입자의 보험료 부담 형평성을 제고하기 위한 상품체계 개편

➌ 가입자들이 청구 불편으로 지급받지 못하는 보험금을 지급받을 수 있도록 실손청구 전산화* 추진

 * 보험가입자 요청에 따라 의료기관이 보험회사로 증빙서류를 전자적으로 전송

➍ 의료보장 공백이 발생하지 않는 범위 내에서 바람직한 공‧사보험의 역할 재정립* 노력

 * 예: 건보재정 건전성 확보를 위한 공‧사보험간 인센티브 구조 동조화, 본인부담 상한제 관련 소비자 불편 해소

- 이밖에도 참석자들은 ➎보험금 누수 방지를 위한 보험사기 사전예방 강화 등도 향후 구체적으로 검토해 나가기로 하였습니다.

< 4세대 실손으로의 전환계획 >

□ 한편, 손해율이 지속 증가하는 기존 상품의 구조를 개선하고 일부 가입자의 도덕적 해이를 방지하기 위해서는 지난 ‘21.7월 출시한 4세대 실손*으로의 전환을 적극 유도할 필요가 있습니다.

 * 1)자기부담률 상향(급여 20%, 비급여 30%), 2)의료이용량에 따른 보험료 할인‧할증 적용 등

□ 보험업계에서는 계약전환 활성화를 위한 다양한 노력을 추진해 나갈 계획입니다.

➊ (할인혜택) ‘22.1.1~6.30 기간 중 4세대 실손으로 계약전환하는 가입자(동일 회사 내 전환에 한함)에 대해 보험료 할인(1년간 50%) 제공

 * ‘22.1월에 계약전환하였으나 할인혜택을 아직 받지 못한 경우에는 보험회사가 추후 할인금액을 소급하여 정산

➋ (편의성 제고) 온라인 전환 시스템을 구축1)하고, 온라인 상품의 저렴한 보험료 혜택2)도 제공

 * 1) 현재는 설계사를 통해서만 계약전환 신청이 가능해 소비자 불편 존재

   2) 온라인 상품은 오프라인 상품 대비 보험료가 약 3% 저렴

➌ (정보제공 강화) 계약전환 유불리 등에 대한 가입자 안내* 강화

 * 1) 가입자 case별로 1)의료이용량에 따른 예상 지급보험금, 2)보험료 변화 정보 제공

   2) ｢보험다모아｣에서 가입자가 현재 가입상품과 4세대 상품간 보험료 비교‧확인

□ 금융당국도 보험회사들이 4세대로의 전환을 적극 추진하도록 전환 현황을 점검하고, 그 실적을 경영실태평가(RAAS)에 반영할 예정입니다.

□ 금융당국은 1월 말부터 보험업계, 유관기관과의 실무협의체를 구성*하여 구체적인 제도개선 과제를 발굴‧논의할 계획입니다.

 * (구성) 금융위, 금감원, 협회 및 보험업계, 개발원‧연구원

   - 필요시 소비자단체, 의료계, 법률전문가 등의 자문도 활용

ㅇ 금융위는 실무협의체 논의내용을 바탕으로 관계부처와 지속 협의해 나감으로써, 국민의 의료비와 보험료 부담을 낮출 수 있는 방안을 검토해 나가겠습니다.