“소비자가 요청하면 요양기관(병·의원, 약국)에서 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송”토록 하는「보험업법」개정안이 10.6일 국회 본회의를 통과했다. 국민권익위원회에서 실손보험 청구전산화가 이루어지도록 제도개선을 권고(‘09년)한지 14년만에 관련 법안이 통과한 것이다.

 실손보험은 “실제 부담한 의료비만 보상하는 보험” 으로서, 약 4,000만명(‘22년말)이 가입하여 연간 1억건 이상의 보험금 청구가 발생 중이나, 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출*하여야 하는 등 청구 절차가 복잡함에 따라 청구를 포기한 금액이 연간 3천억원 내외(추정)에 달하는 등, 국민들의 불편이 지속되고 있다.

    * 보험금을 청구할 때마다 가입자가 의료비 증빙서류(진료비 영수증, 세부내역서 등)를 의료기관에서 종이로 발급받아 보험사에 우편, 팩스, 이메일 등으로 제출하여야 함

    * 소비자단체 설문조사 결과(‘21년 5월) : 보험금 미청구 이유

      ① 적은 진료금액(51.3%)  ② 증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족(46.6%) 

      ③ 보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음(23.5%)

 이에 금융위원회는 국민 편의성을 한층 높일 수 있도록 실손보험 청구절차 전산화를 위한 「보험업법」개정을 추진하면서, 보건복지부 등 관계기관과 긴밀히 협업하여 의료·보험업계 등 이해관계자와 지속 협의를 진행하는 등 다각적으로 노력해 왔다.

  특히,「보험업법」개정을 통한 실손 청구전산화를 원활하게 추진하기 위하여  

 1)디지털플랫폼정부위원회와 함께 의료·보험업계 등이 참여한 TF 회의*를 운영(‘22.10월~’23.5월)하였고  

 2)청구전산화 이해관계자 협의체** 등도 구성(‘23.3월~)하여 논의하였다.  

 3)청구전산화를 위한 「보험업법」이 정무위 전체회의를 통과한 직후에도 의료계(대한의사협회) 면담(’23.7월) 등을 통해 협의를 지속해 왔다.

    * 금융위, 복지부, 보건의료정보원, 보험연구원, 의사·병원협회, 생·손보협회, 기타 전문가 등

   ** 금융위, 복지부, 생·손보협회, 의사·병원협회, 소비자단체  (☞ 윤창현의원 제안으로 구성)

 이러한 논의 결과 등을 반영하여, 실손 청구전산화를 위한 「보험업법」 개정안(윤창현·전재수·고용진·김병욱·정청래의원안)이 국회 정무위원회(6.15일), 법제사법위원회(9.21일)를 거쳐 본회의(10.6일)를 통과하였다. 

 앞으로는 소비자가 청구 서류를 일일이 발급받아 보험회사에 제출하는 대신, “소비자가 요청 시, 요양기관(병·의원, 약국)은 보험금 청구에 필요한 서류1)를 보험회사에 전송2)”할 수 있게 되어 청구 절차가 대폭 편리해진다. 

 특히, 복잡한 병원비 청구절차로 인해 어려움을 겪던 노년층 및 취약계층의 경우 보다 편리하게 병원 진료 후 실손보험금 청구를 할 수 있어, 의료비 부담을 경감하는 데 기여할 수 있을 것으로 기대된다.

  * 1)진료비계산서·영수증, 진료비 세부내역서 등 

     2)단, 대통령령으로 정하는 정당한 사유(예 : 휴·폐업, 시스템 오류·정비중)가 있을 경우 예외 규정

 청구전산화를 위한 시스템 구축·운영의무는 보험회사에 부여*하고, 시스템 구축 비용도 보험회사가 부담하도록 규정하였다. 

  * 관련 시스템은 전송대행기관에 위탁하거나 보험회사가 직접 구축 가능

 또한 시스템 구축·운영 업무를 위탁받는 전송대행기관은 “공공성·보안성·전문성” 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 기관으로 정하도록 하고, 의료·보험업계가 참여하는 공동위원회를 구성하여 실손보험 청구 전산화의 원활한 운영방안 등을 협의·지원할 수 있도록 근거가 마련된다.

 한편, 이 과정에서 개인정보를 보다 두텁게 보호하기 위해 시스템 구축·운영 업무를 위탁받는 전송대행기관이 실손보험 청구자료를 목적外 사용·보관하거나 누설하는 행위를 엄격히 금지하고, 이를 위반할 경우 징역 3년이하, 벌금 3천만원 이하로 처벌하도록 규정하였다.

  이번에 국회 본회의를 통과한 「보험업법」개정안은 정부의 법률 공포 절차를 거쳐 1년 후(’24.10월 예상)에 시행하되,「의료법」상 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 「약사법」상 약국의 경우에는 2년 후(‘25.10월 예상) 시행*될 예정이다.

   * 상대적으로 규모가 작아, 청구 전산 관련 시스템 준비에 시간이 소요되는 점 등 감안

  금융위원회는 앞으로 실손 청구전산화를 위한 하위법령 개정, 의료·보험 공동위원회 구성·운영방안 마련, 관련 시스템 구축 등을 차질없이 준비해 나갈 예정이다.  

 그 과정에서 보건복지부, 의료계, 보험업계, 소비자단체 등과 지속 소통함으로써 청구전산화 서비스가 원활하게 구축되고 소비자가 편리하게 이용할 수 있도록 추진해 나갈 계획이다.

※ 개정법안 세부내용은 공포 후 국가법령정보시스템(https://www.law.go.kr)에서 확인 가능합니다.