[실손보험 청구 전산화 시행 및 오픈행사 개요]

  ’24.10.25일부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상 등)과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행된다. 보험개발원은 금융위원회, 보건복지부, 금융감독원 및 보험업계와 함께 「실손보험 청구 전산화 오픈행사」를 개최하여, 전산시스템 운영 상황 및 요양기관 참여 현황 등을 점검하고, 향후 추진방향을 논의하였다.

[실손보험 청구 전산화 참여 현황]

  최근 보험업계와 EMR업체 간 협상 진전으로 9월말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 밝힘에 따라, 현재까지(’24.10.24일 기준) 실손보험 청구 전산화에 참여를 확정한 요양기관은 총 4,223개^*(병원 733개 및 보건소 3,490개)이며, 오늘 210개 병원부터 순차적으로 청구 전산화가 시행된다.

* 요양기관 참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%

< 요양기관 실손보험 청구 전산화 참여 현황 >

[오픈행사 참석자 주요발언]

  김병환 금융위원장은 실손보험 청구 전산화는 ‘창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 보험 청구 절차를 간편하게 하고, 그간 포기되었던 소액보험금을 보험소비자에게 되돌려주는 제도(참고1:실손보험 청구 전산화 주요 안내사항)로서, 준비과정 속 다양한 이견 속에서도 ‘국민만 보고’ 첫걸음을 떼었다는 점에서 의미가 있다고 평가하였다. 그러나 국민들이 청구 전산화를 온전히 체감하기에는 아쉬운 면이 있는 만큼 아래 사항을 특별히 당부하였다.

 1) 미참여 병원·EMR 업체와 협력 강화

  아직 미참여한 병원과 EMR업체가 빠르게 참여할 수 있도록 의료계 오해를 불식하는 FAQ 배포(참고2) 등 설명을 강화하고, 임의 기구였던 「실손 청구 전산화 TF」를 법정 기구화하여 의료계와의 소통 채널을 정례화·공식화하며, 필요하다면 지역별 간담회^*를 재개최하는 등 실손보험 청구 전산화에 대한 의료계와 EMR업체와의 소통을 보다 강화할 것을 당부하였다.

* 5.21~24일, 요양기관 간담회 旣개최(서울·부산 등 7개지역)

 2) 국민들의 선택권 강화

  아울러 이번 시스템은 국민을 위한 것인 만큼 국민들이 실손 전산 청구 가능 병원을 편리하게 확인하고, 병원을 선택할 수 있는 여건 마련이 중요하다고 말하였다. 전산 청구 가능 병원 안내를 위해 먼저 실손24의 “내 주변 병원 찾기” 기능 및 주요 마이데이터 사업자(네이버, 카카오, 토스)를 통한 결제 데이터와 실손24 연계 서비스^* 등이 제공되며, 현재 협의 중인 지도 App 연계도 빠르게 완료하기를 당부하였다. 아울러 이러한 노력은 국민의 체감도를 높이고, 더 많은 병원들이 참여하는 유인이 될 수 있을 것이라고 하였다.

* 마이데이터 사업자가 결제내역에서 실손보험 전산 청구 가능 병원 Push 알림 및 보험금 청구를 위해 실손24 앱 연계 기능 제공

3) 의원·약국 연계 즉시 협의 추진

  또한 ’25.10.25일부터 의원(7.0만개)과 약국(2.5만개) 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행되는 만큼, 병원 연계가 끝나기를 기다리지 말고 보험업계는 별도 전담팀을 지금부터 구성하여, 의원·약국 참여를 설득해 나갈 필요가 있다고 하였다. 추진 과정에서 금융위도 복지부와 협조하여 보험업계, 의료계, EMR업체 등과 소통하고 의견 조율을 지원하겠다고 말하였다.

  조규홍 복지부 장관은 실손보험 청구 전산화 시행 이후 의료이용자는 서류 발급을 위해 들었던 시간적·경제적 비용을 절감하고, 의료기관은 서류 발급 업무 부담을 감소시킬 수 있을 것이라고 말하였다. 아울러 복지부는 내년 10.25일까지 의원·약국을 포함한 의료계가 제도 시행에 필요한 전산 개발 등을 실시할 수 있도록 독려하겠다고 하였다.

  이복현 금융감독원장은 실손보험 청구 전산화로 인해 보험가입자는 자신의 권리를 충분히 누리고, 요양기관은 더 나은 의료서비스를 제공하며, 보험회사는 민간 사회안전망으로 가치를 높여갈 수 있길 기대한다고 하였다. 아울러 실손보험 청구 전산화로 인해 절감되는 보험회사 비용이 국민들의 보험료 경감으로 이어지는 등 청구 전산화에 따른 효익은 오롯이 국민에게 돌아가야 할 것이며, 실손 청구 전산시스템은 개인 민감정보가 전송되는 시스템인 만큼 꼼꼼하고 안정적으로 운영되어야 함을 강조하였다. 또한 앞으로도 정부, 의료계, 보험업계, 전문가·소비자 모두가 국민 편익 향상을 위해 제도 개선 논의를 지속하기를 바란다고 하였다.

  허창언 보험개발원장은 국민 편익이 극대화될 수 있는 실손보험 청구 전산시스템이 구축되어 매우 의미있게 생각한다고 말하였다. 아울러 보험개발원은 전송대행기관으로서 전산시스템의 보안을 위해 모든 정보는 암호화하고, 혹시 모를 해킹·악성코드 유포 등에 대비하여 전자금융 시설 취약점 점검(금융보안원)을 수행하는 등 시스템 구축에 만전을 기하였으며, 앞으로도 안정적으로 운영해 나가겠다고 말하였다.

  이병래 손보협회장과 김철주 생보협회장은 청구 전산화 시행 이후 의료계의 참여 확대가 지속될 것으로 기대하며, ’25.10월 의원·약국 참여도 협회와 보험업계에서 적극적으로 노력할 계획이라고 밝혔다. 또한 많은 국민들이 편리한 서비스를 이용할 수 있도록 홍보를 지속 추진하고, 시스템이 안정적으로 정착할 수 있도록 협회 차원에서 적극 지원하겠다고 하였다.

[향후계획]

  아직 미참여한 병원과 EMR업체에 대한 소통을 강화하여 참여를 지속 확산하면서 참여를 확정한 병원의 경우 실손24와 병원의 연내 연계를 목표 일정으로 적극 추진해 나갈 예정이다. 아울러 보험개발원은 실손24 상황실을 운영하여 시스템 상태 등을 실시간으로 점검하고 애로사항을 즉각 조치할 계획이다.

<실손24 상황실>

별첨:<참고1> 실손보험 청구 전산화 주요 안내사항
<참고2> 실손보험 청구 관련 의료계 우려에 대한 설명(FAQ)