이 누리집은 대한민국 공식 전자정부 누리집입니다.
1.개요
□정부는 실손의료보험의 안정적 공급 및 국민 의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정하고, 지난해 12월 실손의료보험 제도 개선방안을 마련(16.12.20일)
ㅇ상품 개편, 보험료 할인제도 도입 등 제도 개선을 위한 보험업감독규정 개정안 및 보험업감독업무시행세칙 개정안이 17.4.1일부터 시행
□이에 4.1일부터 24개 보험회사에서 새로운 실손의료보험 상품을 출시할 예정
2.개편되는 상품의 주요특징
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1.상품구조:기본형 + 3개 특약 구조로 개편 |
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<상품구조 개편> |
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□(기본형)대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하면서, 종전 판매되던 실손의료보험에 비해 보험료가 저렴
□(특 약)과잉진료의 우려가 크거나 보장수준이 미약한* 3개 진료군을 특약으로 분리하여 보장
*비급여MRI의 경우, 현행 실손의료보험의 통원 보장한도(최대 30만원)는 검사비용 보전에 불충분하여 불필요한 입원을 유발
ㅇ다만, 비급여주사제 중 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀 의약품은 기본형에서 보장
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2.보장범위·한도:보장범위는 종전과 동일, 특약만 자기부담비율 30% |
□(보장범위)기본형과 특약을 모두 가입하는 경우, 보장 범위는 종전의 표준화된 실손의료보험 상품과 동일함
□(보장한도)기본형은 종전과 동일, 특약에 대하여 무분별한 의료이용으로 인한 보험료 급등 방지를 위한 제어장치 마련
특약에 限하여 보장대상의료비 중 가입자 본인이 직접 부담하는 금액의 비율을 30%로 설정
특약 항목별 연간 누적 보장한도·횟수를 설정하되, 선량한 가입자의 이용에 불편이 없는 수준으로 결정
< 특약 항목에 대한 보장한도 및 의료쇼핑 제어장치(요약) >
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구 분 |
현 행 |
개 선 |
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기본형 |
특 약 |
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입원 |
자기부담 |
급여 10%/20%, 비급여 20% |
좌동 |
[입·통원 구분 없이] |
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보장한도 |
동일질병·상해당 최대 5천만원 |
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통원 |
공제금액 |
max(1~2만원, 20%) |
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보장한도· 보장횟수 |
회당 최대 30만원, 연간 누적 180회 |
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3.보험료 수준:종전 상품(17.3월) 대비 약 35% 저렴 |
□기본형 月 보험료는 40세 기준, 평균적으로 남자 11,275원, 여자 13,854원으로 ‘17.3월중 판매되는 상품 대비 약 35% 이상 저렴
ㅇ특약까지 모두 가입시 月 보험료는 40세 기준, 평균적으로 남자 14,569원, 여자 18,098원으로 종전 상품 대비 약 16.0% 이상 낮은 수준
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4.보험료 할인:2년간 보험금 未수령 → 1년간 10% 이상 할인 |
□신규 출시 상품은 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 수령하지 않은 가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인
*(例)17.4.1일 가입자의 경우 2년간 비급여 의료비 관련 보험금 未 수령시 19.4.1일부터 1년간 할인된 보험료를 적용
ㅇ다만, 보험료 未수령 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비는 제외
3.가입방법
□(신규가입자) 24개 보험회사에서 新실손의료보험을 판매 예정으로, 보험다모아, 해당 보험회사 방문, 설계사 등을 통해 가입이 가능
<실손의료보험 판매사 현황(17.4월 기준 총 24개사)>
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생보사(14) |
한화생명, 알리안츠생명, 삼성생명, 흥국생명, 교보생명, 신한생명, 현대라이프, KB생명, DGB생명, KDB생명, 미래에셋생명, 농협생명, 동부생명, 동양생명 |
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손보사(10) |
메리츠화재, 한화손보, 롯데손보, 흥국화재, 삼성화재, 현대해상, KB손보, 동부화재, 농협손보, MG손보 |
ㅇ현재 4개 회사*가 보험다모아에 온라인 전용상품을 탑재하고 있어 이를 통해 가입이 가능하며, 대부분 회사들도 금년 상반기 중으로 온라인 전용상품을 탑재할 예정**
*메리츠화재, 삼성화재, KB손보, 동부화재는 旣탑재
**농협생·손보, 알리안츠생명은 시스템 개발 일정상 하반기 출시 예정, 교보생명, 동부생명, DGB생명은 온라인(CM)채널 未 운영
□(기존가입자)종전 상품 가입자도 원하는 경우 별도의 심사 없이 가입전환을 통해 새로운 상품으로 전환 가능
ㅇ다만, 기존 상품의 약관 대비 추가되는 보장항목(例:정신질환)이 있는 경우에는 추가되는 보장항목에 限하여 심사가 필요
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☞추가 인수심사가 적용될 수 있는 질환
•공황장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 일부 정신질환(급여) -16.1.1일부터 실손의료보험에서 일부 정신질환치료가 보장대상에 포함
•추간판탈출증(디스크) 및 선천성 질환 -09년 이전 계약의 일부 상품에서는 추간판탈출증(디스크) 및 선천성 질환을 보장하지 않았으나, 현재 실손의료보험에서는 보장(선천성뇌질환은 未보장) |
ㅇ현재 사망보험, 암보험 등을 주계약으로 하는 보험상품에 실손 의료비 특약의 형태로 가입하고 있는 경우에도,
-실손의료비 특약만 해지하고, 새로운 단독형 실손의료보험으로 가입(전환)이 가능
4.가입시 유의사항
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소비자는 가입전에 회사별 보험료 수준을 확인할 필요 |
ㅇ실손의료보험은 어느 보험회사에서 가입하든지 상품구조, 보장내용 등이 동일하나, 보험료는 회사별로 차이가 있으므로 보험다모아 등을 통해 보험료 비교 후 가입할 필요
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본인의 건강상태 및 의료이용 성향에 따라 특약가입여부를 결정 |
ㅇ기본형은 보험료가 저렴하면서 대다수 질병 및 상해에 대한 의료비를 보장하나, 도수·체외충격파·증식치료비, 비급여 주사료, 비급여 MRI검사비는 기본형에서 보장하지 않음
ㅇ따라서 소비자 본인의 건강상태와 향후 의료이용 성향 등을 고려하여 특약의 가입여부를 결정할 필요
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이미 실손의료보험계약을 보유하고 있는 경우, 새로운 상품 으로의 전환을 고려할 수 있음 |
ㅇ일반적으로 新상품이 가격 경쟁력 측면에서 우수(보험료가 저렴)
ㅇ그러나 기존 상품과 新상품의 보장내용에 차이가 있으므로 상호 비교한 후, 전환여부를 선택할 필요
ㅇ기존 상품을 보유한 상태에서 신규 상품을 추가로 가입하더라도 중복 보장되지 않으므로, 추가 가입은 불필요
5.향후일정
□17.4.1일부터 새로운 실손의료보험 상품 가입이 가능
□기존 계약자도 원하는 경우 가입전환을 통해 신규 상품으로 17.4.1일부터* 전환 가능
*교보생명은 시스템 개편으로 인해 17.4월 중 전환상품 출시 예정
□17.하반기부터는 대부분의 회사에서 온라인 전용상품 가입이 가능
*현재 4개사(메리츠화재, 삼성화재, KB손보, 동부화재)에서 온라인(CM) 전용상품 판매중
*참고1: 회사별 온라인 상품 출시 및 가입전환 상품출시 시점 참고2:실손의료보험 가입 FAQ