< 유병력자 실손의료보험의 주요 특징 >   ①치료 이력이 있는 유병력자에 대한 실손의료보험 문호 확대   ▶ 가입 심사 항목 18개 → 6개 항목으로 축소 ▶ 치료 이력 심사 대상기간 5년 → 2년으로 단축 ▶ 5년 이력을 심사하는 중대질병 10개 → 1개(암)으로 축소   ②고혈압 등 단순 투약 중인 경증 만성질환자도 가입 가능   ▶ 가입 심사 항목과 보장에서 투약(통원 처방조제) 제외   ③질병·상해 치료에 필요한 대부분의 진료행위를 보장   ▶ 현재 판매중인 ‘착한 실손의료보험’ 기본형과 보장범위 동일   ④보험료가 일반 실손 보험료에 비해 과도하게 높지 않도록 보완장치 마련   ▶ 가입자가 보장대상 의료비의 30%를 부담 ▶ 최소 자기부담금을 통원 외래진료 1회당 2만원, 입원 1회당 10만원 설정

Ⅰ

추진 배경

 

□지난 12월 출시한 ‘숨은보험금 통합조회시스템’에 이어, 「소비자 중심 금융개혁」 10대 과제(‘17.9월)의 두 번째로 ‘유병력자가 가입가능한 실손의료보험 출시’를 추진

 

ㅇ실손의료보험은 약 3,300만명이 가입한 ‘국민 보험상품’으로, 국민 건강보험을 보완하여 국민의 의료비 부담을 완화하는 私的 안전망

 

□고령화에 따라 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 국민이 증가하면서, 이들을 위한 실손의료보험 수요도 함께 증가

 

ㅇ그러나, 실손의료보험에서는 이러한 수요를 충족할 수 없어 실손 보장의 사각지대가 발생

 

-현행 실손의료보험 상품은 저렴한 보험료*로 대다수 필요한 의료비를 보장하나, 치료 이력이 없고 건강한 경우에만 가입 가능**

 

* 기본형 실손 월 보험료 (평균, 예시) : 50세 男 20,340원, 女 29,400원

** 실손의료보험 가입 시 최근 5년간 치료 이력 등 총 18개 항목을 보험회사에 알려야 하며, 이는 모두 보험가입 심사에 반영

 

-고령층의 의료비 보장을 위해 도입된 노후 실손도 일반 실손과 가입심사 항목(가입전 알릴사항)이 동일하여 사각지대 보완에 한계

 

*(사례) △△△씨(65세)는 노후실손의료보험 청약서를 작성하던 중 보험설계사에게 작년부터 고혈압으로 인해 혈압약을 복용하고 있다고 알렸다.   - 그러나 △△△씨는 보험설계사로부터 혈압약을 복용하는 경우에는 가입이 어렵다는 안내를 받고 노후실손 가입을 포기하였다.

 

□이에 금융위·금감원·개발원·보험업계가 함께 1년간 T/F 논의(‘17.1~12월)를 거쳐 새로운 유병력자 실손의료보험 상품을 마련

 

ㅇ투약만으로 관리 중인 만성질환자와 지금은 완치된 유병력자를 대상으로 별도의 실손의료보험 상품 개발

 

ㅇ고위험군을 대상으로 하는 만큼 보험료가 일반 실손보다 높은 것은 불가피하나, 보험료 부담이 과도하게 높지 않도록 보완장치 마련

Ⅱ

유병력자 실손의료보험 상품의 주요 특징

 

1.가입 심사 완화: 심사항목 18개 → 6개, 치료이력 5년 → 2년5년 이력 심사 중대질병 10개 → 1개(암)

 

□(기존 실손) 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 여부, 직업, 운전 여부, 월소득 등 총 18개 사항을 심사

 

ㅇ최근 5년간의 치료 이력 및 중대질병* 발병이력을 심사하여, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능

 

* 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 질병

 

□(유병력자 실손) 총 6개 사항(병력 관련 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월소득)만을 보험회사가 가입 시 심사

 

①최근 2년간의 치료 이력만 심사하여 유병력자도 실손 가입 가능

 

②5년 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 10개에서 1개(암)로 축소

 

- 암은 5년간 발병 이력을 가입심사에 반영하는 것이 불가피

 

-암은 의학적으로도 5년간 관찰을 거쳐 완치 판정하며, 전이·합병증 등이 광범위하여 부담보*나 보험료 할증** 운영이 쉽지 않은 상황

 

* 부담보(不擔保): 특정 질환 및 특정 부위에 대하여 일정 기간 질병으로 인한 의료비를 보장에서 제외하는 조건으로 보험에 가입하는 것

 

** A사 통계 분석 결과, 5년 내 암 진단이력이 있는 소비자의 경우에는 일반 실손의료보험 보험료 대비 440% 할증이 필요 → 보험료 부담으로 사실상 가입이 곤란

 

*(사례) 3년전부터 척추측만증으로 보조기를 착용하고 있는 ○○○씨(45세)는 일반 실손의료보험 가입이 거절되었다.   - 거절사유는 보조기를 착용하고 있어도 척추측만증이 악화될 가능성이 있기 때문이라고 하는데, ○○○씨는 보조기를 착용하기 시작한 이후 3년간 척추측만증으로 치료를 받은 적이 없는데도 가입이 거절된 것을 이해할 수 없었다.   ☞ 2년간 치료이력이 없는 ○○○씨는 금년 4월부터 유병력자 실손의료보험에 가입하실 수 있습니다.

2.가입 심사항목·보장에서 투약 제외 → 경증 만성질환자 가입 가능

 

□(기존 실손) 투약 여부가 가입 심사항목에 포함되어, 간단한 투약만 하고 있는 경증 만성질환자의 경우에도 사실상 가입이 불가능

 

ㅇ노후 실손의료보험의 경우에도 고령자의 상당수가 만성질환 등으로 인해 투약 중이어서 가입이 저조*

 

* 노후 실손의료보험 가입 거절 사유 중, 투약이 57.4% 차지(‘17.9~11월 기준)

 

□(유병력자 실손) 가입 대상자를 최대한 확대하기 위하여 투약을 가입 심사 항목 및 보장범위에서 제외 [⇒ 통원은 외래 진료만 보장]

 

☞일반 실손의료보험과 유병력자 실손의료보험의 통원 보장 비교 구 분   일반 실손의료보험   유병력자 실손의료보험 보장항목   외래 진료 + 처방 조제 ⇒ 외래 진료 보장한도 회당 총30만원, 年 180회 회당 20만원, 年 180회

 

ㅇ고혈압 등 약을 복용 중인 경증 만성질환자가 유병력자 실손에 가입*할 수 있게 되는 장점

 

* 만성질환자 등이 단순 처방을 위하여 병원에서 진료를 받는 것은 유병력자 실손 가입시 보험회사에 알려야 하는 ‘치료’에 해당하지 않음

 

ㅇ큰 규모의 의료비 지출이 발생할 수 있는 입원 및 통원 외래진료를 보장하여, 유병력자가 실손 가입을 통해 과도한 의료비 부담에 대비 가능

 

*(사례) 갑상선 항진증약을 복용하는 □□□씨(55세)는 실손의료보험 가입을 신청하였으나, 약 복용을 이유로 가입이 거절되었다.   - 그러나 □□□씨는 약 복용 때문에 실손의료보험 가입 자체가 거절되는 것은 부당하다고 생각하였다.   ☞ 약만 복용 중인 □□□씨는 금년 4월부터 유병력자 실손의료보험에 가입하실 수 있습니다.

< 일반 · 노후 실손의료보험과 유병력자 실손의료보험의 병력 가입심사 요건 비교 > 일반 · 노후 실손의료보험     3개월 질병 확정진단, 질병 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 여부     3개월 약물(수면제·진통제 등) 상시복용 여부     1년 추가검사를 받았는지 여부     5년 입원, 수술, 7일이상 치료, 30일이상 투약 여부     5년 암, 백혈병, 고혈압, 당뇨병, 심근경색 등 10대질병 (진단, 치료, 입원, 수술, 투약 여부)   유병력자 실손의료보험     3개월 입원 필요소견, 수술 필요소견, 치료, 추가검사 필요소견 여부     가입심사 요건 아님     가입심사 요건 아님     2년 입원, 수술, 7일이상 치료 여부     5년 암 (진단, 입원, 수술, 치료 여부)

 

3.보장구조: 착한 실손의료보험 기본형과 동일, 자기부담률 30%

 

□(보장범위) 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 상품과 동일 [투약이 제외되는 부분만 차이]

 

ㅇ3개 비급여 특약*은 실손 보장 확대가 시급한 진료항목으로 보기 어렵고, 유병력자 실손에 도입시 보험료 부담**도 크게 증가해 제외

 

* 특약① 도수치료·체외충격파·증식치료, 특약② 비급여 주사제, 특약③ 비급여 MRI

** 특약3종 포함시 月보험료가 약 11,830원 증가 할 것으로 추정(50세 기준, 보험개발원)

 

□(자기부담금) 보험료 부담을 완화하기 위하여 보장대상의료비 중 가입자 본인이 직접 부담하는 금액의 비율은 30%로 설정

 

ㅇ가입자가 최소한 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담하도록 하여 무분별한 의료이용 등에 따른 보험료 상승을 방지

 

< 일반 · 노후 · 유병력자 실손의료보험의 자기부담금 비교 >

구분	일반 실손의료보험	노후 실손의료보험	유병력자 실손의료보험
입원	급여 10% / 20% [선택] 비급여 20%	30만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30%	max(30%, 10만원)
통원	max(1~2만원, 10%/20%)	3만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30%	max(30%, 2만원)

ㅇ다만, 노후 실손의료보험에 도입된 우선공제 방식은 보험료 인하 효과는 크나 소비자의 부담도 증가하여 미도입

 

- 또한, 자기부담금이 2단계에 걸쳐 발생하여 보험금 산출 방식이 복잡하고 소비자의 이해가 곤란한 문제도 발생

 

☞유병력자 실손의료보험의 보험금 산출 예시   •[유병력자 실손 방식] 입원 의료비 30만원, 자기부담률 30%, 최소 자기부담금 10만원 - 보험금 : 30만원 – max(10만원, 30만원 X 30%) = 20만원 [실제 보장률 66.7%]   •[비교: 우선공제 방식] 입원 의료비 30만원, 자기부담률 30%, 우선공제 10만원 - 보험금 : (30만원 – 10만원) X (100% – 30%) = 14만원 [실제 보장률 46.7%]

 

4.보험료 수준: 50세 男 월34,230원, 女 월48,920원 (추정치)

 

□(보험료) 유병력자 실손의료보험의 월보험료는 50세 男34,230원, 女48,920원 수준이 될 것으로 추정(보험개발원)

 

ㅇ유병력자 실손은 가입심사가 완화되어 고위험군을 대상으로 한 상품인 만큼, 보험료가 높은 것은 불가피

 

ㅇ자기부담률 30%, 최소 자기부담금(통원 2만원, 입원 10만원) 설정 등, 보완장치를 통해 보험료 상승 요인을 완화*

 

* 일반 실손 대비 보험료 19,990원 상승이 필요(20,340원 → 40,330원)하나, 보완장치를 통해 상승 요인을 30.5% 축소(13,890원 상승, 상승폭 △6,100원 축소)

 

< 유병력자 실손의료보험 보험료 추정 (예시) > 50세 기준, 月보험료 추정 보험료 상승 완화 효과 (50세 男 기준) 구 분   일반 실손   유병력자 실손   기본형                 보험료   男   20,340원 → 34,230원   女   29,400원 → 48,920원 일반 실손   20,340원 가입대상 확대 ↓ + 19,990원       40,330원 보험료 상승 30.5% 완화 ↓ △ 6,100원 유병력자 실손   34,230원   * 실제 보험료 수준은 4月 상품 출시에 앞서 다시 한번 안내할 계획

□(변경주기) 보험료는 매년 갱신되며, 상품구조는 3년마다 변경

 

ㅇ보험료는 다른 실손의료보험 상품과 마찬가지로 기초통계에 따라 매년 조정

 

ㅇ3년마다 유병력자 통계 축적, 국민 건강보험 보장성 강화 경과 등을 반영하여 보장 범위·한도 등 상품구조 변경

 

* 상품구조 변경시에도 보험계약은 유지(재가입)

 

- 추후 상품구조 변경시 암 발병 이력자의 실손 가입 확대 방안을 추가 검토하는 등 실손 보장 사각지대 축소 노력 지속

 

Ⅲ

기대 효과

 

⑴그 동안 실손 가입이 어려워 과도한 의료비가 발생할 위험에 노출되었던 유병력자와 경증 만성질환자에 대한 보장 사각지대 해소

 

⑵합리적인 수준의 보험료로 경증 만성질환이 중증으로 진행되거나 새로운 질병·사고가 발생하는 경우에 대비 가능

 

⑶고령화 진전에 따라 증가하는 유병력자·만성질환자의 의료비 리스크를 분산하여, 실손의료보험의 私的 안전망 역할 강화

 

Ⅳ

향후 계획

 

□보험회사의 상품 출시 준비기간 등을 감안하여 ‘18.4월 유병력자 실손의료보험 상품 출시

 

ㅇ유병력자 실손의료보험 상품 출시 前, 실제 출시되는 상품 정보에 대하여 소비자에게 적극 안내할 계획

 

□금융위는 실손의료보험이 국민의 의료비 부담을 덜어주는 私的 안전망으로 자리매김할 수 있도록, 보장공백을 해소하는 등 개선방안을 지속적으로 발굴·추진할 계획

 

ㅇ유병력자 실손의료보험에 이어, ‘18년 상반기 중 실손의료보험 상품 간 연계방안(단체-개인 실손, 일반-노후 실손)을 마련·발표할 계획

참고1

유병력자 실손의료보험 소비자 참고 사항

 

 

□일반 실손의료보험은 소비자의 의료비 부담을 덜어드리는 보험상품으로, 과거 병력이 없는 소비자를 대상으로 하기 때문에 비교적 보험료가 저렴하고 자기부담률(기본형 10～20%)이 낮습니다.

 

ㅇ 따라서, 0～60세(보험회사별 상이)의 건강한 소비자가 가입하기에 적합하나 유병력자의 경우에는 가입이 어려울 수 있습니다.

 

□노후 실손은 보험료가 저렴(일반 실손 대비 약 20% ～ 30% 저렴)하지만 우선 공제 제도(통원 3만원, 입원 30만원), 일반 실손에 비하여 높은 자기부담률(30%)을 통해 일반 실손 대비 보장이 다소 축소된 보험상품입니다.

 

ㅇ 일반 실손의 보험료가 부담스러운 50세~75세(보험회사별 상이)의 건강한 고령층 소비자가 가입하기에 적합합니다.

 

□유병력자 실손은 기존의 정액형 간편심사보험과 비슷하게, 계약전 알릴 사항을 대폭 축소(18개→6개)하고, 입원·수술의 고지기간을 단축(5년→2년)한 보험상품입니다.

 

ㅇ 고혈압, 당뇨병 등으로 약을 복용하고 있는 만성질환자나 예전 수술·입원 이력이 있는 유병력자 등 일반 실손 및 노후 실손에 가입하기 어려운 소비자에게 적합합니다.

 

 

 

□보험은 가입자가 예상하지 못한 손해(상해, 질병 등)에 대비하기 위해 각자의 위험도에 비례하여 보험료를 부담하는 제도로, 나이, 성별, 직업 등 위험도에 따라 보험료가 결정됩니다.

 

ㅇ 따라서, 유병력자*의 경우 질병의 발생으로 인한 의료비 지급 가능성이 높기 때문에, 치료 이력 등이 없는 건강한 사람이 가입하는 일반실손 보다 상대적으로 보험료가 높은 것은 불가피한 측면이 있습니다.

 

* 최근 5년 이내에 특정 상해·질병으로 인한 치료이력이 있는 소비자

 

ㅇ 한편, 현재 판매중인 정액형 간편심사보험 역시 일반심사보험에 비해 보험료 수준이 높습니다.

 

□다만, 유병력자 실손의료보험은 보험료가 지나치게 비싸지지 않도록 자기부담률 30%, 최소 자기부담금(입원 1회당 10만원, 통원 1회당 2만원) 설정 등의 보완장치를 두고 있습니다.

 

 

□유병력자 실손의료보험은 금년 4월부터 가입할 수 있을 예정입니다.

 

□가입 가능한 보험회사와 가입 방법 등은 유병력자 실손의료보험 상품 출시 前, 다시 안내하겠습니다.

 

□만성질환자의 해당 질환이 약 복용을 통해 잘 관리되고 있고 최근 2년간 별다른 치료이력이 없는 경우 가입 가능합니다.

 

ㅇ 예를 들어, 고혈압 환자가 처방을 목적으로 월1회 내과를 방문하는 것은 유병력자 실손의료보험 가입심사 항목에 해당하지 않습니다.

 

□다만, 최근 5년간 암과 관련한 진단 또는 치료 이력이 있는 경우에는 보험회사의 가입 심사에 따라 가입 여부가 결정됩니다.

 

 

□자기부담률이 30%로 상향되는 등 가입자의 자기부담이 다소 강화되고, 약국에서 처방받은 약값이 보장에서 제외되는 것을 제외하면 현재 판매되고 있는 일반 실손의료보험의 기본형의 보장범위와 동일합니다.

 

 

□유병력자 실손의료보험 상품의 판매 여부는 보험회사가 자율적으로 결정하며, 보험료 수준 또한 회사별로 상이할 예정입니다.

 

□4월 유병력자 실손의료보험 출시에 앞서, 유병력자 실손을 판매하는 보험회사와 보험료 수준 등에 대하여 다시 한번 안내하겠습니다.

참고2

기존 실손의료보험과 유병력자 실손의료보험 비교

구 분				일반 실손의료보험	노후 실손의료보험	유병력자 실손의료보험
상품 구조				기본형 + 비급여 3개 특약	의료비 + 2개 특약	기본형
입원	자기 부담률	급여		10% 또는 20%	20%	30%
		비급여		20%	30%	30%
	최소 자기부담금			없음		10만원
	우선공제			없음	30만원	없음
	보장한도			동일질병·상해당 5천만원	통원과 합산하여 연간 1억원	동일질병·상해당 5천만원
	자기부담금 연간 한도			200만원	500만원	200만원
통원	보장범위			외래 + 처방조제	외래 + 처방조제	외래 [처방조제 미보장]
	자기 부담률		급여	10% 또는 20%	20%	30%
			비급여	20%	30%
	최소 자기부담금			1~2만원 (병원 급별로 상이)		2만원
	우선공제			없음	3만원	없음
	보장한도			회당 30만원 (연간 180회)	회당 100만원	회당 20만원 (연간 180회)
변경주기	보험료			1년	1년	1년
	상품구조			15년	3년	3년