금융위원회·금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련하였다.

1. 추진배경

  그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가하였다. 이에, 보험회사는 백내장 진단의 적정성(수술 필요성) 판단을 위해 진단서 外 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화하였으며, 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가하였다.

  또한, 보험회사는 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만원 내외)을 지급하라는 대법원 판결(’22.6월) 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 件*을 통원 한도로 보상하였다. 이에 따라, 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 증가하였다. 

   * 백내장 수술은 합병증·부작용 발생확률이 낮아 일반적으로 입원 불필요

 ※ 백내장 실손보험금 지급규모(억원, 추정) : (’20)7,598→(’21)11,210→(’22)8,505 →(’23.上)606

  위와 같이 백내장 수술 실손보험금 관련 소비자 불만이 증가함에 따라 대통령실은 ’22.12월 ‘백내장 수술보험금 지급기준 정비’를 국민제안 정책과제로 선정하였으며, 금융위원회·금융감독원은 보건당국 협의* 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련하였다.

   * ’23년 공·사보험실무협의체(’23.12.15.) 안건으로 논의

2. 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안

  우선, 과잉진료·부당청구 우려가 적은 ➊고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, ➋단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, ➌종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다. 이에 따라, 고령자 등 일반적인 수술*의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 하여 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상된다.

   * 백내장 유병률은 60대 이상은 70%, 70대 이상은 90% 수준

  이에 더해, 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 他수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류*를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화할 예정이다.

   * 예.기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 他수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등

         (단, 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있음)

  실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(‘21년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용할 계획이다. 각 보험회사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

3. 취약계층 피해구제를 위한 보험업권 추진사항

  한편, 보험업권은 상생방안의 일환으로 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급*하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다. 

  * 백내장 과잉진료가 재확산되지 않도록 旣수술건(’21년~정비방안 발표일 이전)에 대해서만 적용