① 손해사정업무 위탁 기준 신설   ■ 손해사정업체의 전문인력 보유현황, 개인정보보호 인프라 구축현황 및 민원처리 현황 등 손해사정 역량을 측정할 수 있는 객관적 지표 중심으로 보험회사의 손해사정업무 위탁 기준 신설   ■ 보험회사의 위탁수수료 지급시 보험금 삭감 실적을 성과평가에 반영하는 등 손해사정의 공정성을 훼손할 수 있는 내용은 일체 반영 금지   ② 소비자의 손해사정사 직접 선임권 강화   ■ 소비자의 손해사정사 직접 선임권(비용은 보험회사가 부담)이 충분히 보장될 수 있도록 보험회사의 합리적인 동의 기준 마련 (내부통제 기준)   * “보험회사의 동의”가 있을 경우 소비자는 “보험회사의 비용”으로 손해사정사 선임 가능   ■ 시범적으로 실손보험(단독)의 경우에는 보험회사의 동의기준을 대폭 완화하여 소비자의 손해사정사 선임권을 충분히 보장할 계획* (→ 향후 확대 검토)   * 공정한 업무를 수행하는데 지장이 없고 합리적인 위탁계약 조건에 부합하는 경우 보험회사는 소비자의 선임권에 원칙적으로 동의   ■ 보험회사가 소비자의 손해사정사 선임의사에 동의할 수 없는 경우에는 소비자에게 해당사유를 반드시 설명하도록 보험회사에 의무를 부과   ③손해사정사 정보를 소비자에게 통합 제공 : 손해사정사 공시 실시(시범) 등   ④ 손해사정사 역량 강화 : 보수교육 강화 및 매뉴얼 마련 등

Ⅰ

추진배경

 

□ 손해사정 제도는 객관적이고 공정한 손해사실 확인 및 손해액 산정을 통해 적정한 보험금이

 지급되도록 하기 위한 취지

 

ㅇ 보험회사는 보험금 지급시 서류 심사만으로 신속하게 지급하는 경우를 제외하고는

 손해사정을 수행하여야 하며,

 

ㅇ 객관적인 손해사정이 수행될 수 있도록 전문 손해사정사*를 직접 고용하거나 외부 손해사정업체**에

 위탁하여 손해사정을 담당하도록 규정 (보험업법 §185)

 

* 금감원(보험개발원)이 주관하는 전문시험에 합격하여 실무수습을 마친 후 금감원에 등록한 자

** 손해사정업을 독립적으로 영위하기 위해 자격요건을 갖추고 금감원에 등록한 업체

 

< 보험회사의 보험금 지급 절차 >

보험금 청구서류 접수     서류심사     손해사정 (고용/위탁 손해사정사)     보험금 지급심사     보험금 지급             (3영업일內 신속 지급)

 

□ 다만, 최근 보험회사의 손해사정 관행이 보험금 지급거절·삭감 수단으로 변질되고 있다는

 지적이 제기 (언론, 국회 등)

 

ㅇ 보험권역 민원 중 손해사정과 직접 연관된 보험금 산정 및 지급 관련 민원*이 가장 많은 비중을

 차지하며 지속 증가

 

* 보험금 산정·지급 민원건수(비중) : ‘16년 16,898건(34.8%) → ’17년 17,033건(35.7%)

 

□ 손해사정사 및 손해사정업체의 수*는 증가하고 있으나, 한정된 수요**로 인해

 손해사정업체간 경쟁이 과열되는 모습

 

* 등록업체 : 1,056개(‘16.12월) → 1,155개(‘17.12월) → 1,223개(‘18.8월말)

** 위탁건(생·손보 각 대형 4개사) : 443만(‘16년) → 439만(’17년) → 297만(‘18.8월말)

 

ㅇ충분한 손해사정인력 확보 및 교육을 통해 경쟁력을 강화하기보다 출혈경쟁 및 불법행위 등으로

 소비자 피해도 야기

 

□ 이에 ‘18.1월부터 관계기관간 T/F* 논의를 거쳐 공정한 손해사정 질서 확립을 위한 제도

 개선 방안을 논의

 

* 금융위, 금감원, 생·손보협회, 손해사정사회, 보험연구원, 보험업계 등

Ⅱ

현황 및 문제점

 

1.보험회사 손해사정 위탁의 공정성 문제

 

□ 보험회사는 손해사정 수행시 효율적이고 전문적인 손해사정을 위해 외부 독립손해사정업자에게

 손해사정 업무를 대부분 위탁 中

 

* 17년 손해사정 수행 현황(생·손보 각 대형 4개사) :

생보(장기보험만 취급, 위탁 100%), 손보(고용 25%, 위탁 75%)

 

ㅇ 대형 보험회사의 경우 손해사정 전문 자회사(100% 지분 보유)를 직접 설립*하여 손해사정 업무를 위탁

 

* 보험회사는 금융위(금감원) 신고절차를 통해 손해사정 자회사 설립 가능 (보험업법 §115①)

 

□ 일부 보험회사의 경우 위탁업체 선정 및 수수료 지급시 합리적인 기준을 설정하지 않아

 보험회사·위탁업체간 종속적인 관계 형성

 

ㅇ 보험회사는 위탁업체의 전문성을 존중하지 않고 불필요한 업무를 지시하거나 수수료 지급시

 불공정한 인센티브 반영

 

ㅇ 위탁업체는 보험회사의 이해관계를 우선시하여 손해액을 과소산정하거나 보험금 청구 철회를

 유도하는 등 소비자 피해 야기

 

2.소비자의 손해사정 선임권 활용 한계

 

□ 보험업법 등은 보험계약자 등이 일정한 기준에 따라 손해사정사를 직접 선임할 수 있도록 하여

 소비자의 권익 보호를 명시

 

ㅇ 소비자의 선임요청에 “보험회사가 동의”하거나 보험회사가 “일정기간 착수하지 않는 경우”에는

 보험회사 비용으로 선임 가능

 

< 보험계약자 등의 손해사정사 선임 기준 및 비용부담 주체 >

 

①손해사정 착수전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통보하고 보험회사가 동의를 한 경우	보험회사 비용 부담
②정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우
③보험회사가 선임한 손해사정사의 사정 결과를 승복하지 아니한 경우	보험계약자등 비용 부담
④보험계약자 등이 별도로 손해사정사를 선임하는 경우

※ 보험업법 §185 및 보험업감독규정 §9-16

 

□ 그러나, 보험회사가 소비자의 선임의사에 대한 검토시 명확한 기준이 없어 소비자의 선임권이

 충분히 보장받기 어려운 상황

 

ㅇ 대부분의 보험회사는 소비자의 선임의사에 대한 객관적인 동의기준을 마련하고 있지 않으며,

 

ㅇ 일부 보험회사는 자체적인 손해사정이 불가능한 경우 등 매우 예외적인 경우에만 소비자 선임의사에

 동의할 수 있는 상황

 

□ 아울러, 소비자는 손해사정 업무를 이해하기 어렵고, 정보를 쉽게 접할 수 없어* 손해사정사를

 직접 비교하여 선임하기도 곤란

 

* 법상 공시의무가 없으며, 소비자는 금감원을 통해 정식 등록여부에 대해서만 조회 가능

 

3.독립손해사정사의 불공정한 영업 관행

 

□ 일부 독립손해사정사의 경우 보험사고 피해자가 밀집된 병원 및 정비공장 등을 직접 방문하여

 불필요한 손해사정사 선임을 유도

 

ㅇ 소비자는 정당한 보험금을 청구하여야 하나, 손해사정사의 부당한 권유 등으로 보험사기에 연루되는

 경우가 있으며,

 

ㅇ 일부 독립손해사정사는 특정 병원 및 정비 공장을 소개하여 부당한 대가를 수수*하는 사례도 발생

 

* 독립손해사정사는 특정 변호사·병원·정비공장 등을 소개·주선 후 관계인으로부터 금품 등의 대가를

 수수하는 행위를 엄격히 금지 (보험업감독규정 §9-14)

 

□ 손해사정업체간 경쟁 과열로 충분한 조사를 통해 객관적인 손해사정을 수행하기 보다는 업무범위를

 벗어난 불법행위도 발생

 

ㅇ 손해사정 보수*를 부풀리기 위해 손해사정액을 과다 산정하거나 불필요한 분쟁 및 민원 유발

 

* 통상적으로 소비자가 선임한 독립손해사정사는 소비자가 지급받는 보험금의 약 10~20%를 수임료로 지급 받음

 

ㅇ 특히, 보험업법 및 변호사법에서 엄격히 금지하고 있는 보험금 합의·중재 등을 요구하는

 사례도 지속 발생

Ⅲ

주요 추진방안

1.손해사정업무 위탁기준 신설 (‘19년 상반기 예정)

 

[1] 보험회사로 하여금 합리적인 손해사정 업무 위탁기준을 내부 통제기준으로 신설하도록 하여

 공정한 손해사정업무 위탁을 유도

 

ㅇ 위탁업체 선정시 전문인력 보유현황, 개인정보보호 인프라 구축현황, 민원처리 현황 등 손해사정 역량을 측정할 수 있는 객관적 지표 중심으로 위탁업체 평가 및 선정

 

ㅇ 위탁 수수료 지급시 보험금 삭감 실적을 성과평가에 반영하는 등 손해사정의 객관성 및 공정성을 훼손할 수 있는 내용은 일체 반영을 금지하도록 규정 (감독규정)

 

※ 해당 규정은 자회사 위탁시에도 동일하게 적용하여 소비자 피해 방지

 

[2] 보험회사가 우월적 지위에서 위탁 업무범위外 부당한 업무*를 강요하지 못하도록 규정 (감독규정)

 

* 보험업법 §189에 따라 금지된 소비자에게 합의를 요구하는 행위 등

 

[3] 보험회사가 손해사정서의 정정·보완이 필요할 경우 구체적인 서식*을 활용하도록 하여

 전문적인 손해사정사의 업무체계 마련

 

* 정정·보완이 필요한 사유 및 근거 등이 포함된 표준서식 활용

 

2.소비자 손해사정사 선임권 활성화 (‘19년 상반기 예정)

 

[1] 보험회사는 명확한 기준(내규)을 마련하여 소비자의 손해사정 선임 의사에 대한 동의 여부를 판단

 

ㅇ 자체 민원·소송 유발 사례 및 외부 손해사정업체 평가 기준 등을 분석하여 객관적인 동의기준을

 내부통제 기준으로 마련하고,

 

※ (예시) 소비자가 과거 보험금 지급과 관련한 분쟁 및 소송 등으로 피해를 겪은 경우, 보험회사가

 손해사정 착수 이전 보험금 감액 지급 등을 부당하게 권유한 경우 등

 

ㅇ 소비자의 손해사정사 선임권이 충분히 보장될 수 있도록 동의 기준을 보험회사 홈페이지 등에 공개

[2] 대표적인 국민 실생활 보험인 실손의료보험(단독)의 경우 소비자 선임권에 대한 동의기준을

 확대하여 시범운영 추진 (‘19년 2/4분기 예정)

 

ㅇ 실손의료보험은 비급여 진료비의 적정한 보장 여부 확인 등을 위해 공정한 손해사정 수행이 필요하며,

 

- 실제 발생한 의료비를 보장하고 급여와 함께 청구되는 특성이 있어 손해사정 객관성도 일정 부분

 보장되는 측면을 감안

 

※ ‘17년 대형4사 기준 손해사정이 착수된 실손보험(단독)건은 71,802건 (장기보험內 약 12.9% 비중)

 

ㅇ 소비자가 실손의료보험*으로 보험금 청구시 공정한 업무 수행 등에 지장이 없는 경우 손해사정사

 선임권에 원칙적으로 동의

 

* 실손의료보험이 특약으로 가입되어 진단비, 수술비 등 정액 보험금과 함께 청구되는 건 제외

 

- 보험회사는 소비자가 선임한 손해사정사가 적합한 자격*을 보유하지 않는 등 전문적인 업무 수행이

 곤란하다고 판단되거나,

 

* 손해사정사는 업무 수행 범위(재물, 차량, 신체 및 종합)에 따라 자격종목 및 시험과목 등 별도구분

 (보험업법 시행규칙 §52)

 

- 합당한 수수료 지급 체계 및 소비자 보호를 위한 계약조건*에 부합하지 못한 경우 등 예외적인

 경우에 한해서만 不동의 가능

 

* 보험업계 및 손해사정사회 등은 합리적인 수수료 지급체계 및 소비자 개인정보보호 조건 등을 충분히 협의하여

 시범운영 이전 세부적인 계약조건을 마련할 계획

 

- 소비자의 선임 요청에 동의할 경우 보험업법령(보험업감독규정 §9-16)에 따라 손해사정 비용(수수료)은

 보험회사가 부담

 

ㅇ 향후 실손의료보험에 대한 소비자 선임권이 안정적으로 정착될 경우 다른 보험상품으로 동의요건 확대를 적극 검토할 계획

 

[3] 보험회사가 소비자의 손해사정 선임의사에 동의할 수 없는 경우에는 소비자가 해당사유을

 확인할 수 있도록 보험회사에 설명의무를 부과 (감독규정)

 

ㅇ 보험회사별 동의 비율은 생·손보협회를 통해 공개(경영공시)하도록 하여 소비자 선임권이

 보다 활성화될 수 있도록 유도

3.손해사정업체 정보 제공 (공시 시범운영) (‘19년 1월 예정)

 

[1] 소비자가 공정한 손해사정업체를 직접 비교·조회하여 선임할 수 있도록 손해사정업체의

 주요 경영정보에 대해 공시 실시

 

ㅇ 손해사정사회*에 소속된 주요 손해사정업체의 경우 전문인력 보유현황, 경영실적, 징계현황 등의

 정보를 통합하여 시범 제공 (‘19.1월 예정, 한국손해사정사회)

 

* 보험업법 §178에 따라 보험계약자 등의 권익 보호 및 손해사정사 제도의 건전한 발전에

 기여하기 위한 목적으로 설립된 비영리법인 (1987.12월 설립)

 

ㅇ 그 외의 손해사정업체 등도 손해사정사회 또는 생·손보협회 등을 통해 유사한 수준의 정보를

 제공하도록 유도할 계획

 

< 한국손해사정사회 공시 시스템 (안) >

※ 한국손해사정사회(www.kicaa.or.kr) 공시 – 손해사정업체 검색 화면

 

[2] 보험회사는 소비자에게 손해사정사 선임권 설명시 손해사정 공시제도(시범) 등을

 적극 활용할 수 있도록 안내할 계획

4.손해사정사 역량 강화 (‘19년 상반기 예정)

 

ㅇ 법규·제도 등 보험환경 변화에 따른 주기적인 교육으로 손해사정 전문성이 강화될 수 있도록

 교육제도 강화

 

ㅇ 손해사정사회 및 보험연수원 등을 통해 보수교육을 주기적 운영하고, 교육이수 현황은

 손해사정 시범 공시 항목에 반영

 

ㅇ 손해사정 서비스의 질적 제고를 위해 보험업계·손해사정사회 공동으로 표준화된 손해사정

 업무 매뉴얼 마련

 

ㅇ 체계적인 손해사정 업무 수행을 지원하고 손해사정 과정에서 발생할 수 있는 불필요한 소비자 피해 예방

 

Ⅳ

기대효과

◆그간 보험회사 중심의 손해사정 관행을 개선하여 공정한 손해사정 질서를 확립하고 소비자의  손해사정 관련 권익 제고

 

[1] 보험회사의 손해사정 위탁 공정성을 높여 보험회사·손해사정사간 수평적 관계에서 전문적인

 손해사정이 수행될 수 있는 기반 마련

 

[2] 보험회사가 객관적 기준에 따라 손해사정 선임 요청을 검토하도록 함으로써 소비자의

 손해사정 선임권을 충분히 보장

 

[3] 손해사정업체는 경영정보를 소비자에게 적극 공개하고 업무절차를 보다 명확히 하여

 불공정한 영업질서 개선

 

Ⅴ

향후 계획

 

□ ‘19년 2/4분기 중 소비자 선임권 강화 방안 등이 시행될 수 있도록 관련 규정개정 및

 자율규제방안 마련 등 추진 예정