1. 실손보험 개혁으로 환자가 부담하는 의료비가 증가하는 것 아닌지?

□ 의료체계 정상화와 국민의 보험료 부담 완화 및 공정성 제고를 위해서는 실손보험 개혁이 반드시 필요한 상황입니다.

※ 실손보험 문제점 관련 주요 통계   ① [실손 비급여 보험금 지속 확대] (’17년)4.8조원 → (’23년)8.2조원(+약 70%↑)   ② [실손보험료 인상] (’22년)14.2%→(’23년)8.9%→(’24년)1.5%→(’25년)7.5%   ③ [보험금 지급 구조 불공정성] 다수 가입자(65%)는 보험료만 납부하며, 상위 9%에게 전체 보험금의 약 80% 지급(’24.1~6월, 4개사(점유율 약 50%) 기준)

□ 실손보험 개혁을 통해 “상대적으로 낮은 보험료”로 꼭 필요한 보편적 의료비와 중증 치료비를 적정 보장 받을 수 있습니다.

 ㅇ 중장기적으로는 과도한 비급여 증가를 억제하고, 실손보험 지속가능성을 높여 의료비 부담 완화에 기여할 수 있습니다.

* ’12년 이후 13개 보험사는 실손보험 판매를 중단, 현재 18개사만이 실손보험 판매 중
→ 실손보험의 지속 가능성에 의문 제기

□ 아울러 실손보험과 별도로 국민들께서 의료비를 미리 준비하고 손쉽게 이를 사용할 수 있도록

 ㅇ 세제지원되는 ISA(세제 지원 확대 추진중) 및 연금저축계좌의 의료비 인출 편의성을 강화하는 방안을 검토하고 있습니다. (노후지원 보험 5종세트 旣발표)

< 노후지원 보험 5종 세트 >   ① 사망보험금 유동화(→연금 등)를 통해 고령층의 안정적 소득 확보 지원   ② ISA, 연금저축계좌를 의료저축계좌로 쓸 수 있도록 의료비 인출 편의성 제고 검토   ③ 노령층·고금리계약자를 위한 보험계약대출 우대금리 항목 신설   ④ 노후·유병력자 실손 가입(70·75세→90세) 및 보장(100→110세) 확대   ⑤ 겸영업무로 인정된 신탁업을 보다 활성화하여 생애종합 서비스 제공

2. 실손보험 개혁으로 보험사 이익만 확대되는 것 아닌지?

□ 이번 실손보험 개혁은 실손의 과다보장으로 인한 필수의료 기피 현상국민의 보험료 부담완화하기 위한 조치입니다.

* ① 불필요한 비급여 과다 보장으로 의료인력의 비급여 쏠림 현상 발생

② 다수는 보험료만 납부하고 소수만 보험금을 지급받는 구조^† 下 실손보험료의 가파른 인상으로 국민들의 보험료 부담이 가중

† 가입자의 65% 지급보험금 無(0원) ↔ 가입자 상위 9%가 지급보험금 약 80%
(’24.1~6월, 4개사(점유율 약 50%) 기준)

□ 실손보험 개혁이 보험사의 재무건전성을 위한 것이었다면 어려운 제도 개선보다는 보험 원리에 맞게 손해율만큼 보험료를 인상하는 방안이 가장 효과적이었을 것입니다.

 ㅇ 현재는 소비자의 보험료 부담 증가를 억제하기 위해 감독규정에 따라 위험구분 단위별로 실손보험료 인상률을 연 25%내로 제한하고 있습니다.

   - 예를 들어 ’25년 손해율 회복을 위해서는 평균 17.6%의 보험료 인상이 필요했으나 실제로는 7.5%만 인상하여 10.1%p(필요인상률의 57.4%)의 손실을 보험사가 분담하고 있습니다.

 ㅇ 다만, 과도한 실손보험금 지급이 이뤄지고 있는 상황에서 실손보험의 지속가능성에 의문이 제기되고 있습니다.

* ’12년 이후 13개 보험사는 실손보험 판매를 중단, 현재 18개사만이 실손보험 판매 중

□ 개혁방안의 효과로 실손보험 수지가 개선될 경우 보험료에 반영되어 소비자 이익으로 환원될 예정입니다.(신규 상품의 보험료는 4세대 대비 30~50% 내외 인하 추정)

* 보험의 수지상등 원칙에 따라 보험금 지급이 줄어들면 보험료도 인하

** 일부 보험사 시뮬레이션 결과로서 일부 변동 가능

3. 보험사 이익이 역대 최고인데 실손보험 적자가 발생한건지? 보험사 이익으로 실손 손실을 부담해야하는 것 아닌지?

※ ’24년 보험회사 경영실적   ㅇ ’24년 보험회사(생보사 22개, 손보사 32개) 당기순이익은 14.1조원(역대 최대)      < 주요 손익 현황 >   (단위: 억원, %) 구  분 ’23년(A) ’24년(B) 증감률([B-A]/A) 생명보험 회사  당기순이익 52,638 56,374 7.1    보험손익 50,589 42,625 △15.7   투자손익 16,750 30,248 80.6    영업외손익 △1,405  △2,263  손실확대 손해보험 회사  당기순이익 82,520 85,066 3.1    보험손익 83,281 82,466 △1.0     투자손익 26,681 32,577 22.1    영업외손익 △327  △660  손실확대 보험회사 당기순이익 135,158 141,440 4.6 ㅇ ’24년, 보험사의 실손보험의 보험손익은 약 △1.6조원

□ ’24년 보험사 당기순이익 증가(+0.6조원)의 주요인은 자산 운용에 따른 투자이익 증가(+1.9조원)이지 보험손익(△0.9조원)이 아닙니다.

 ㅇ 실손보험은 보험손익에서 매년 적자(‘24년 △1.6조원)가 발생하며, 적립액이 적은 상품인 바 투자이익도 기대하기 어렵습니다.

□ 아울러 종류가 같은 위험에 노출된 사람들끼리 상호 부조하는 성격이 보험의 기본 원리입니다.

 ㅇ 이익이 발생하는 보험계약은 갱신시 또는 보험사간 경쟁에 의해 그 계약의 보험료가 조정되는 것이 보험 원리에 부합합니다. 

 ㅇ 만약 다른 보험의 이익으로 실손의 적자를 보전한다면 이는 다른 보험계약자가 실손 계약자의 손실을 부담하는 구조가 됩니다.

4. 상품 설계를 잘못한 보험사의 문제인데,  왜 정부가 보험사를 위하여 개입하는지?

□ 상품을 잘못 설계한 보험사의 책임이 있다는 일각의 지적^*을 알고 있습니다.

<현행 실손보험사의 손실 분담 방안>   ◇ 현재 보험사는 보험료 인상 제한을 통해 매년 손실 분담*중   * 예를 들어 ’25년 손해율 회복을 위해서는 평균 17.6%의 보험료 인상이 필요했으나 실제로는 7.5%만 인상하여 10.1%p(필요인상률의 57.4%)의 손실을 보험사가 부담     - 다만, 상품 설계시 예측 불가능했던 의료서비스 행태 변화* 등 사정변경도 고려될 필요    * <예시> ①피부과에서 피부·미용과 도수치료를 동시 시행하고 실손 보험금 지급 신청 ②안과·피부과 등에서 무릎줄기세포 주사 시행 ③다초점 백내장수술을 실손보장 항목에서 제외하자, 해당 수술비의 가격을 낮추고 관련 검사비를 인상하여 실손보험금을 수령

□ 다만, 현재의 실손 이용 형태를 상품 설계의 잘못으로만 돌리고 현 실손 구조를 유지하는 것은 필수의료 기피 현상이나 국민의 보험료 증가 등의 폐해를 개선할 수 없습니다.

 ㅇ 아울러 실손보험 판매중단 또는 보험료 인상은 소비자 피해로 이어지기 때문에

 ㅇ 보험료 인상 최소화 등 소비자 보호와 지속가능성 확보를 위해 필요 최소한의 대응을 해야합니다.

□ 이를 고려하여 보건당국 등 보건의료계에서 의료개혁의 일환으로 실손보험 개혁 요청이 있었으며, 의료개혁 특위의 논의를 거쳐 실손보험 개혁 방향을 마련하였습니다.

5. 1.9일 정책토론회 안보다 개혁안이 후퇴한 것 아닌지?   < 정책토론회 이후 주요 변경 내용 >   ① 급여 본인부담률 구분 기준 : 중증/일반 → 입원/외래   정책토론회 발표안 최종 발표안 중증 일반 입원 외래 급여자기 부담률 20%* Max[건보 본인부담률, 20%]* 20% Max[건보 본인부담률, 20%, 1/2만원] * 정책토론회 발표안의 경우 외래는 중증이더라도 최소공제액 1/2만원 적용   ② 중증 비급여 연간 자기부담 한도 신규 도입     정책토론회 발표안 최종 발표안 중증 비급여 연간 자기부담 한도 없음 500만원 (상급종합·종합병원 입원限)

□ 개혁의 지향점은 실손보험을 ’보편적 의료비(급여 의료비)‘와 ’중증질환 치료비‘ 중심, 적정 보장 상품으로 전환하는 것입니다.

 ㅇ 정책토론회(1.9일) 이후 의견 수렴을 거쳐 수정된 내용은 중증 보장을 강화하는 것으로서 개혁의 지향점이 동일합니다.

□ 급여 본인부담률 구분 기준을 ’중증/일반 → 입원/외래‘로 변경한 것은 입원(급여)의 경우 중증인 경우가 많고, 도덕적 해이 우려가 적다는 의견을 반영하여 중증 보장을 강화한 것이며,

 ㅇ 비급여도 중증에 대해서는 연간 자기부담 한도를 도입하여 중증 보장을 강화하였습니다.

6. 잘못된 중증/비중증 범위 설정으로 환자가 필요한 치료를 못 받게 되는 것 아닌지?

□ (급여 의료비) 중증 범위 확대가 필요하다는 의료계의 의견 등을 반영하여 보편적 의료비인 급여 의료비의 경우 입원 전체를 중증으로 간주하는 등 인정 범위를 대폭 확대하였습니다.

< 급여 본인부담률 구분 기준 >    ㅇ (정책토론회) 중증/일반 → (최종 발표안) 입원/외래     정책토론회 발표안 최종 발표안 중증 일반 입원 외래 급여자기 부담률 20%* Max[건보 본인부담률, 20%]* 20% Max[건보 본인부담률, 20%, 1/2만원] * 정책토론회 발표안의 경우 외래는 중증이더라도 최소공제액 1/2만원 적용

□ (비급여 의료비) 비급여의 경우 중증/비중증을 보건당국이 지정한 건보법상 산정특례 대상 질환 여부로 구분하고 있어, 지정 대상 질환이 조정되면 중증범위도 자동 조정되는 구조입니다.

 ㅇ 아울러 중증(건보법상 산정특례 대상 질환) 치료 목적 비급여 의료비는 4세대부터 시행중인 사용량에 따른 비급여 할증제도를 적용하지 않습니다.

7. 초기가입자에 대해 약관변경(재가입) 조항을 적용하는 법 개정안이 발표안에서 제외된 이유는?

□ 보건당국의 비급여 관리 강화와 다른 실손보험 개혁방안이 진행되는 만큼 그 효과를 먼저 살피자는 의견을 반영하였습니다.

8. 보건당국이 관리급여* 신규 도입시, 소비자가 부담하는 의료비가 늘어나는 것 아닌지? 보험사에 미치는 영향은?   * 과잉우려가 큰 비급여를 급여로 전환하여 진료기준, 가격 등을 설정하고 본인부담률을 95%로 설정(3.19일, 의개특위 2차 실행방안 보도자료)

1) 기존 실손보험 가입자

□ 의료비 부담은 실손 상품별 보장 내용 및 관리급여의 도입방식에 따라 다르나, 기존 가입자의 경우 의료비 부담이 줄어들 수 있습니다.

 ㅇ 통상 실손보험에서 급여 자기부담률은 비급여 자기부담률과 같거나 낮아 비급여에서 급여로 전환될 경우 실손보험의 자기부담률은 낮아집니다.

 ㅇ 가격 또한 관리급여 신설 후에는 정부가 수가를 정하므로 평균 가격이 인하될 수 있는 점도 감안해야 합니다.

2) 신규 실손보험 가입자

□ 비급여에서 관리급여로 전환된 의료비에 대해 실손 자기부담률은 입원시 20%, 외래시 95%(건강보험 본인부담률이 95%인 경우)입니다.

 ㅇ 비급여 자기부담률을 30%로 적용하고 있는 현재 판매중인 4세대 실손과 비교하여 입원시는 자기부담(20%)이 낮아집니다.

 ㅇ 반면 외래시는 실손의 자기부담이 높아질 수 있으나, 그 부담은 관리급여 도입을 통해 합리적인 가격으로 해당 진료를 받을 수 있는 반대 효과를 종합적으로 감안해야 합니다.

3) 보험회사

□ 관리급여 도입시 진료기준, 수가 및 해당 의료서비스 이용량 변화 등에 따라 보험금 지급 총액이 늘거나 줄 가능성이 모두 존재합니다.

 ㅇ 다만 중장기적으로는 관리급여를 통한 진료기준·가격 등 관리 감독 강화, 신규 실손으로의 전환 등으로 보험금 지급 총액이 감소하고 이를 통한 실손보험료 인하 효과를 기대합니다.

참 고

비급여→ 관리급여 전환시, 기존 실손가입자 부담

◈ [가정] ★의료기관에서 10만원인 비급여 A치료를 보건당국에서 관리급여(본인부담률 95%)로 변경한 경우(가격 관리효과는 제외)   ◈ [유의사항]    ① 동 가정은 모두 예시에 불과한 것으로서, 가입자의 실손보험 계약 내용 및 관리급여 설정 방식 등에 따라 달라질 수 있음    ② 실손계약 내용에 따라 외래시, 하기 표의 실제부담액 外 최소공제액 발생 가능    ③ 가격 관리효과는 제외되었으므로, 관리급여 가격에 따라 소비자 부담은 더 낮아질 수도 있음

󰊱 (1세대) 표준화 前 상품으로 계약마다 자기부담률이 상이하나, 자기부담률이 0%인 계약 가정

	현행	향후
실손 보장 前 환자 부담 의료비*	· 10만원×100% = 10만원	· 10만원×95% = 9.5만원
실손보험 자기부담률	· 비급여 자기부담률 : 0%	· 급여 자기부담률 : 0%
실제 소비자 부담액	· 10만원×0% = 0원	· 9.5만원×0% = 0원

* 진료 직후 건보공단 부담금 등을 제외하고, 환자가 병원에 지급하는 의료비

󰊲 (2세대: 선택형Ⅰ) 선택형Ⅰ·Ⅱ 및 표준형 상품에 따라 자기부담률이 상이하나, 선택형Ⅰ(급여·비급여 자기부담률 10%) 계약 가정

	현행	향후
실손 보장 前 환자 부담 의료비*	· 10만원×100% = 10만원	· 10만원×95% = 9.5만원
실손보험 자기부담률	· 비급여 자기부담률 : 10%	· 급여 자기부담률 : 10%
실제 소비자 부담액	· 10만원×10% = 1만원	· 9.5만원×10%=0.95만원

* 진료 직후 건보공단 부담금 등을 제외하고, 환자가 병원에 지급하는 의료비

󰊳 (3세대:선택형) 표준형, 선택형 상품에 따라 자기부담률이 상이하나, 선택형(자기부담률 급여 10%, 비급여 20%, 3대 특약 30%) 계약 가정

	현행	향후
실손 보장 前 환자 부담 의료비*	· 10만원×100% = 10만원	· 10만원×95% = 9.5만원
실손보험 자기부담률	· 비급여 자기부담률 : 20% · 3대 특약 자기부담률 : 30%	· 급여 자기부담률 : 10%
실제 소비자 부담액	· 비급여:10만원×20%=2만원 · 3대 특약:10만원×30%=3만원	· 9.5만원×10%=0.95만원

* 진료 직후 건보공단 부담금 등을 제외하고, 환자가 병원에 지급하는 의료비

󰊴 (4세대) 자기부담률 급여 20%, 비급여 30%

	현행	향후
실손 보장 前 환자 부담 의료비*	· 10만원×100% = 10만원	· 10만원×95% = 9.5만원
실손보험 자기부담률	· 비급여 자기부담률 : 30%	· 급여 자기부담률 : 20%
실제 소비자 부담액	· 10만원×30% = 3만원	· 9.5만원×20% = 1.9만원

* 진료 직후 건보공단 부담금 등을 제외하고, 환자가 병원에 지급하는 의료비

9. 신규 실손보험 상품에서 비중증 비급여로서 보장이 제한(면책)되는 진료 항목이 관리급여로 편입되는 경우 어떻게 보상되는지?

□ 비중증 비급여로서, 실손 보장에서 제한(면책)^*되는 항목이 추후 보건당국의 판단에 따라 관리급여로 신규 편입되는 경우 급여로서 실손보험에서 정해진 보장을 받을 수 있습니다.

       * (예) 도수치료 등 근골격계 질환, 비급여 주사제

 ㅇ 실손보험의 관리급여 자기부담률은 입원시 20%, 외래시 95%(건강보험 본인부담률이 95%인 경우)입니다.

10. 비중증 비급여(특약2)에서 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제에 대한 보장을 제외한 이유는?

□ ‘23년 실손보험 전체 비급여 보험금(8.2조원) 중 도수치료 등 근골격계 질환(2.3조원)과 비급여 주사제(2.3조원)의 두 분야가 비급여 관련 지급보험금의 절반 이상(56%)을 차지하고 있습니다.

 ㅇ 아울러 전년대비 증가율도 도수치료 등 근골격계 질환(11.2%)과 비급여 주사제(25.5%)는 매우 높습니다.

□ 상기 두 분야의 혜택은 전체 가입자의 소수^*만 받고 있지만 보험료 부담은 전체 가입자가 부담하고 있습니다.

       * 전체 실손 계약 중 상기 두 분야로 보험금 지급받은 계약건수 비율(‘23년, 손보사 기준)

       ① 도수치료 등 비급여 근골격계 물리치료 : 8.3%
       ② 비급여 주사료 : 11.6%

 ㅇ 상기 두 분야는 최근 실손보험료 상승의 주원인으로 작용하고 있으며, 과다이용으로 인해 의료체계 왜곡이 발생한다는 문제의식도 강하게 제기되고 있습니다.

□ 이러한 문제점을 고려하여 ’신규‘ 실손보험의 비중증 비급여(특약2)에서 상기 두 분야는 비급여 보장 대상에서 제외합니다.

       ※ 단, 신규 실손보험에서도 중증 질환의 치료목적이라면 중증 비급여(특약1)에서 현행 4세대와 동일한 수준으로 보장

11. 신규 실손 상품(급여, 중증 비급여(특약1))은 언제 출시되는지?

□ 보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 작업 등의 준비기간을 거쳐 ‘25년말 출시를 목표로 하고 있습니다.

12. 비중증 비급여(특약2) 상품은 신규 상품 출시와 동시에 판매되지 않는다면 언제 출시되는지?

□ 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제가 재발하지 않도록 비급여 관리 강화(관리급여 신설 등) 효과 등을 분석 후 신규 가입자에 대한 비중증 비급여(특약2) 출시 시기를 확정할 예정입니다.

 ㅇ ‘26.7월, 약관변경(재가입) 주기가 최초 도래하는 만큼 ‘26년 상반기 중 출시시기를 확정할 수 있을 것으로 생각합니다.

□ 다만, 기존 가입자가 계약 재매입에 따른 신규 상품 전환시에는 재매입 실효성 측면을 감안하여 재매입 시행되는 시기에 맞춰 비중증 비급여(특약2) 가입이 가능합니다.