□2009.10월 실손의료보험 자기부담금 10% 상품이 도입된 이래,

그간 통계집적이 필요해 위험률을 반영한 보험료 인상을 억제

□ 2009.10월 판매된 상품이 5년이 경과한 시점에서 통계적 위험을 반영한 보험료 조정은 허용하되,

① 향후 판매하는 상품은 자기부담금을 20%로 설정토록 하여

(자기부담금 10%보다) 보험료가 싼 상품으로 출시되도록 하고

② 또한, 보험료가 과다 인상될 경우는 보험회사의 사업비 인하, 설계사 모집수수료 인하 등을 통해 인상폭을 최대한 억제

☞ 그간 방만한 상품판매와 미흡한 보험금 지급관리 등 보험회사의 책임이 있는 상태에서 이번 위험률 조정이 보험료 인상으로만 반영되지 않도록 보험회사의 책임 분담 필요

☞ 앞으로는 보험회사가 스스로 철저히 보험금 지급관리를 해 나가도록 유인 설계 마련도 필요

? 신규 실손의료보험상품은 자기부담금을 20%이상으로 설정

⇒ 자기부담금 인상으로 인한 보험금 절감효과는 즉시 보험료 인하로 반영되도록 상품설계

ㅇ (배경) 자기부담금 수준이 낮아 의료이용 과잉을 유발하고 보험료 인상 요인으로 작용한다는 지적이 지속 제기

* 일부 의료기관의 경우 환자가 실손의료보험에 가입한 것을 확인하면 불필요한 고가의 비급여 치료를 권유하는 등 모럴해저드가 증가

- 이는 고가의 비급여 의료서비스(MRI 등)를 이용하지 않는 소비자가 상대적으로 높은 보험료를 부담하는 결과를 초래

- 보험회사는 청구된 의료비 내역에 대한 충분한 확인을 하지 못한 상태(과잉진료인지, 합당한 진료수가인지 등)에서 방만한 보험금 관리를 보험료 인상으로만 전가

ㅇ (내용) 신규 상품은 자기부담금을 20%이상으로 설정토록 하고 이로 인한 보험금 절감효과는 즉시 보험료 인하로 반영

* 동일한 보장내역을 가진 실손의료보험 상품일 때 40세 남자의 월보험료 수준:

(자기부담금 0%) 25,000원 〉(10%) 12,000원 〉(20%) 11,000원

- 자기부담금 0%, 10%인 기존 가입자는 단독실손의료보험*을 통해 보험료가 인하된 자기부담금 20% 상품으로 전환 가능

* 실손의료보험만 원할 경우 가입·변경할 수 있도록 단독상품 출시 旣의무화

- 아울러 실손의료보험 가입자의 년간 자기부담금 상한 총액은 현행(200만원)을 유지하여 취약계층 가입자의 부담을 완화

- 상대적으로 젊거나 건강하여 고가의 의료시술은 필요치 않지만, 보험료 인상에 민감한 가입자를 대상으로 한 상품 개발(‘16.1월)

* 고가의 의료시술(공보험도 보장해주지 않는 비급여부문)은 보장하지 않지만, 통상적인 입·통원 자기부담비용은 보장하는 보험료가 훨씬 싼 실손상품

(이를 위해 금년중 건보 비급여와 급여부문 각각의 위험률 분리·산출 추진)

- 국민건강보험 심사평가원 등을 통해 고가 의료비 내역(비급여 부문)의 적정성을 확인하는 보험금 지급관리 체계 마련

- 공보험 보장범위 확대 등으로 민영보험료 인하 요인 발생시 바로 보험료 인하로 반영되는 상품구조 개선 방안 마련

* 복지부와 공동 연구를 통해 개선안 마련(연구 기착수, ‘15년 상반기내)

→ (예) 기존계약도 보험료 인하요인이 있을 경우 보험료 조정주기를 단축

? 보험료 인상에 대한 보험회사의 책임 강화

⇒ 보험료 과다 인상시 보험회사 사업비 및 설계사 모집수수료 인하를 통해 보험료 인상폭이 최대한 억제되도록 규정화

ㅇ (배경) 보험회사는 보험금을 지급한 만큼 보험료로 인상하면 된다는 인식으로 보험금 관리 및 원가절감 등 자구노력 부족

ㅇ (내용) 보험료가 과다하게 인상될 경우 이에 대한 책임을 보험회사, 판매자도 분담하도록 규정을 명확화

- 업계 평균 위험률 변동폭(참조위험률)보다 위험률을 더 높이는 보험회사에 대해서는 일정부분 사업비 인하 의무화

* (예) 업계평균 위험률 인상폭이 5%인데, A사는 위험률 4%, B사 6%인 경우:

A사는 보험료 4%인상 가능,

B사는 3%인상만 허용(예: 설계사수수료 1%인하, 보험회사 유지비 2%인하)

- 이를 통해 보험금 지급관리가 소홀하거나 무분별한 판매에만 몰두했던 보험사는 스스로 위험률을 관리토록 유도

* 보험회사의 자발적인 보험금 관리 유도를 위해 3년 일몰규제로 설정

? 소비자의 보험료에 대한 이해 제고와, 보험료 비교안내 강화를 위한 제도개선

ㅇ (배경) 실손의료보험은 상품내용이 동일하기 때문에 보험료만 비교하면 되어 비교공시에 상대적으로 적합한 상품임에도,

- 소비자가 실제적인 보험료 부담과 관련된 정보를 얻거나 안내를 받기는 어려운 상황

ㅇ (내용) 가입자가 은퇴 이후 부담해야 될 보험료를 설명토록 하고, 소비자가 보험료를 직접 비교할 수 있도록 안내 강화

- 65세 이상 고연령이 될 경우 구체적인 보험료 부담수준과 지속 납입해야 함을 가입시점에 반드시 설명토록 의무화

* (예) 40세 12,000원, 41세 12,500원,... , 65세 50,000원...

- 보험료를 갱신할 때마다 보험사별 보험료와 업계 평균보험료와의 비교지수를 직접 안내*토록 하여 시장경쟁을 유도

* (예) 보험가격지수 업계평균 100%, A사 110%, B사 90%

→ (A사) 보험료가 저렴한 다른 보험회사가 존재, (B사) 업계평균보다 보험료가 저렴

□ 3월까지 개정안예고, 규제심사, 금융위의결 후 4월부터 순차 시행